Диссертация (1141178), страница 13
Текст из файла (страница 13)
При пережатии лучевых сосудов дистальнее лоскутакровоснабжение кисти самого лоскута достаточные. Пережаты, перевязаны и пересечены лучевые сосуды дистальнее и проксимальнее лоскута. Лучевая артерияпромыта 10 мл физиологического раствора с гепарином. Рана в области верхней исредней трети предплечья ушита узловыми швами (Пролен 4.0).Кожно-апоневротический лоскут помещен в область дефекта нижней губы икожи подбородочного отдела (рис. 38), сосудистая ножка через тоннель в челюстно-подъязычной мышце выведена в рану подчелюстной области.
Наложены анастомозы артерии и сопровождающей ее вены лоскута с лицевой артерией и сопровождающей ее веной, соответственно, по типу “конец-в-конец”. Анастомозыпроходимы. Лоскут розового цвета, кровоточит. Полнослойный кожный трансплантат с внутренней поверхности левого плеча уложен в рану и фиксирован попериметру узловыми швами. На лоскут уложены марлевые тампоны, пропитанные вазелиновым маслом. Давящая повязка. На коже левой боковой поверхности78шеи через дополнительные разрезы кожи в рану введены перфорированные полихлорвиниловые трубки для активной аспирации отделяемого.
Кожно-жировыелоскуты уложены на место и фиксированы узловыми швами. Наложена асептическая повязка. Контроль гемостаза. Дренажи активированы (рис. 39).79В рану голени установлен активный аспирационный дренаж, рана послойноушита. В дефект кожи левой голени помещен расщепленный аутодермальныйтрансплантат, оставшийся после деэпителизации лоскута (рис. 40). Трансплантатвыложен марлевыми «шариками», пропитанными раствором вазелинового масла.Давящая повязка.Рисунок 38. Устранение дефекта кожи подбородочной областилучевым лоскутом.Рисунок 39. Вид деэпителизированной кожной части малоберцового трансплантата вдефекте слизистой оболочки полости рта.Рисунок 40.
Устранение кожного дефекта донорской раны голени расщепленным кожнымтрансплантатом с этого же места.80Установлен желудочный зонд через левый нижний носовой ход. Удаленныймакропрепарат (клетчатка шеи с обеих, поднижнечелюстные слюнные железы,ткани резецированных дна полости рта, нижней челюсти, языка с опухолью)направлены на гистологическое исследование. Счет инструментов и материаловверен. Послеоперационное течение гладкое (рис. 41).Рисунок 41.
Вид больного через 7 дней после операции.В послеоперационном периоде пациент получал препарат Клаксан 0,4 мл.подкожно дважды в день в переднюю брюшную стенку в течение 7 дней. Дренажи удалены из ран на шее на 3-и сутки. Швы сняты на 14-е сутки. При динамическом обследовании больного через 3 месяца в течение первых шести месяцевданных за прогрессирование заболевания получено не было.Больной был приглашен для очередного обследования через 9 месяцев после операции для решения вопроса о следующем этапе лечения: удаления реконструктивной пластины в подбородочном отделе вновь сформированной челюсти,вестибулопластики, установки дентальных имплантатов для последующего протезирования зубов на них. При КТ нижней челюсти консолидация трансплантатаполная. Отмечена гипертрофия трансплантата в области соединения его фрагментов (рис. 42).81Данных за прогрессирование опухолевого процесса не получено.
Больнойпредъявлял жалобы на ограничение диеты из-за отсутствия зубов. Местно: дви-Рисунок 42. КТ больного через 9 месяцев после операцииРисунок 43. Вид больного через 9 месяцев после операции.жения в височно-нижнечелюстных суставах в полном объеме.
Кожная часть малоберцового трансплантата и лучевой трансплантат прижились полностью, отмечена их атрофия на 40% (рис. 43).82Спустя 9 месяцев после резекции нижней челюсти и устранения образовавшегося дефекта малоберцовым трансплантатом, была выполнена этапная операция по удалению реконструктивной пластины и внутрикостных винтов, фиксировавших фрагменты малоберцового трансплантата во фронтальном отделе. Одновременно с этим были установлены два дентальных имплантата в позиции зубов4.4 и 3.4. Спустя 3 месяца дентальные имплантаты были раскрыты, выполнена вестибулопластика, изготовлен полный съемный протез (рис.
44).Использование малоберцового трансплантата обосновал в 1975 годуG.Taylor, а в 1979 году A.Gilbert описал способ забора реваскуляризированногоучастка малоберцовой кости. С тех пор техника забора трансплантата постоянносовершенствовалась. Совершенствование диагностической техники сделали этотэтап достаточно предсказуемым. Основной проблемой реконструктивной хирур-Рисунок 44. Протезирование зубов нижней челюсти на дентальных имплантатах.83гии с использованием этого трансплантата является придание ему формы и контуров, максимально повторяющих таковые утраченного участка тела – в нашемслучае нижней челюсти.
Появление в распоряжении хирургов программногообеспечения, позволяющего создавать трехмерные компьютерные модели костейскелета, имитировать выполнение этапов предстоящей хирургической операции, атакже возможность создавать физические пластиковые модели этих частей тела,значительно упростили подготовку к реконструктивным операциям. Сохранялсявопрос, каким образом воспроизвести (повторить) выполненную на экране компьютера операцию уже в операционной.В своей практике, мы разработали и применяем хирургические шаблонынакладки, которые позволяют с высокой точностью повторять этапы виртуального хирургического планирования.
По большому счету, это уже и не шаблоны, аинструменты, так как шаблон предполагает сравнение полученного результата ссамим шаблоном, т.е. сам хирургический этап - остеотомия малоберцового трансплантата – осуществляется только визуальным контролем соответствия шаблону.В нашем случае шаблоны фиксируем к поверхности кости, причем конгруентность внутреннего поверхности позволяет это сделать только в определенном, запланированном, месте. В ходе остеотомии пила направляется шаблоном в правильном направлении. По нашим данным, использование таких шаблонов сокращает этап моделирования в среднем на 70 минут.
Дополнительно к этому, изгибание реконструктивных пластин по пла-стиковым моделям до операции экономитзатраченное на это время во время операции, что, в среднем, составляет около 2030 минут. Таким образом, об-щая экономия времени составляет около 80 минут.Тем не менее, в этом алгоритме сохраняется место для ошибки. А именно,после того как малоберцовый трансплантат перепилен, его фрагменты должныбыть фиксированы к изогнутым до операции реконструктивным пластинам. Приэтом, фиксированы они должны быть в тех же позициях, что и на модели трансплантата.
Однако, трансплантат покрыт мышечной манжетой, в которой проходятпериостальные сосуды, питающие кость. Эта манжета скрывает видные на моделиориентиры. Кроме этого, фрагменты трансплантата требуют бережного обраще-84ния дабы не повредить те самые периостальные сосуды и не нарушить кровоснабжение кости. Удержать эти фрагменты в процессе сверления и фиксации винтом сложно в принципе, а в правильном положении еще сложное, тем более бытьуверенным в этом правильном положении нет.
Ну и последнее осложнение данного процесса заключается в том, что изгибание и фиксация реконструктивныхпластин к модели, когда трансплантат находится в едином, собранном, состояниии прикреплен к фрагментам нижней челюсти гораздо проще, чем сборка отдельных скользких фрагментов кости покрытых мышцей, висящих на сосудистойножке, в единое целое.Решение данной проблемы представлено в следующем клиническом случае.Нами усовершенствован процесс планирования и выполнения реконструктивнойоперации на нижней челюсти с использованием реваскуляризированных трансплантатов.Клинический пример N2.Пациент Е., 56 лет обратился в наш центр с диагнозом постлучевой остеонекроз нижней челюсти нижней челюсти слева, осложненный патологическимпереломом нижней челюсти в области отсутствующих зубов 3.4, 3.5 с незначительным смещением отломков.
Сопутствующие заболевания: Рак языка II ст.Т2Н0М0. Химиотерапия, лучевая терапия на область языка (70 Гр), на лимфоузлышеи с обеих сторон (50Гр) октябрь-декабрь 2014 г. Операция от 24.07.2015 г. резекция языка, лимфодиссекция верхних отделов шеи слева. грыжа межпозвонкового диска L5-S1.
Хронический дискогенный пояснично-крестцовый радикулит справосторонним S1-корешковым синдромом. Операция от 2013г. – тотальнаядискэктомия передним доступом L5-S1, установка эндопротеза межпозвонковогодиска М6 на уровне L5-S1. ИБС, атеросклеротический кардиосклероз.При поступлении пациент предъявлял жалобы на боль в области тела нижней челюсти слева. Со слов пациента и из медицинской документации в июле2014 г. диагностирован плоскоклеточный рак левой половины языка T2N0M0. ВМНИОИ им. П.А. Герцена в октябре-декабре 2014 г. проведена химиотерапия 5ФУ, лучевая терапия на первичный очаг и лимфоузлы шеи с обеих сторон до СОД8570Гр и 50Гр соответственно.
В июле 2015 г. операция – резекция левой половиныязыка и лимфодисекция верхних отделов шеи слева. При обследовании в МНИОИим. П.А. Герцена в октябре 2015 г. (клинический осмотр, УЗИ области резекцииязыка, шеи с обеих сторон, ОБП; РГ ОГК) данных за рецидив, наличие регионарных и отдаленных метастазов не получено. При обращении по поводу новых жалоб рекомендовано обращение в другое профильное лечебное учреждение. За медицинской помощью обратился в поликлинику по месту прикрепления, откуданаправлен на консультацию в ФГКУ «ГВКГ им.Н.Н. Бурденко». При осмотре обращала на себя внимание отечность мягких тканей и гиперемия кожи в областитела нижней челюсти слева. Открывание рта было ограничено 2 см из-за боли.
Вполости рта в позиции отсутствующих зубов 3.4-3.5 определялся обнаженныйучасток альвеолярного гребня нижней челюсти серого цвета, окружающая егослизистая оболочка гиперемирована, отечная. Нагрузка на подбородочный отделнижней челюсти вызывала боль в области тела нижней челюсти слева, здесь жеопределялась патологическая подвижность костных фрагментов.Патологический перелом тела нижней челюсти вследствие лучевого остеонекроза после лучевой терапии по поводу рака слизистой оболочки дна полостирта был подтвержден при конусно-лучевой компьютерной томографии (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
