Диссертация (1141178), страница 14
Текст из файла (страница 14)
45).Доступа к данным о полях облучения не было, но по данным КТ определено, чтоизменение костной ткани по типу «тающего сахара» распространяется от уровнязуба 4.3 до ветви нижней челюсти слева. При гистологическом исследовании изкраев десны в области обнаженной кости альвеолярного гребня данных за прогрессирование опухолевого процесса получено не было. Таким образом, у пациента был диагностирован лучевой остеонекроз нижней челюсти, осложненныйпатологическим переломом в области тела слева.86Рисунок 45.
КЛКТ пациента: изменение кости по типу «тающего сахара» распространяется от уровня зуба 45 (слева) до ветви (справа).Пациенту было предложено лечение в объеме: резекция нижней челюсти содномоментным устранением дефекта реваскуляризированным малоберцовымаутотрансплантатом. После получения согласия на лечение, в плане подготовкипациента к операции были выполнены общеклинический и биохимический анализы крови.Клинические анализыОбщий анализ кровиДата18.08.16г.лейкоц4,5эритр.НвП/Я143г/л5,08-%С/Я69%лимфоцмоноц.23%8%Общий анализ мочиДата18.08.16г.удельный весреакция(рН)1,0116,5белок глюкоза лейкоцитыне обнар.не обнов0-3 в п/зрэритроцитыэпителий1-3 а п/зр1-2 в п/зрБиохимический анализ кровиДатаглюкоза АЛТАСТобщий общий би- мочеваябелок лирубинкислотакреатинин8718.08.16г.5,423 ед\л 20 ед\лммоль/л76 г\л10,6мкмоль\л355мкмоль\л86 мкмоль\лДля проведения виртуального хирургического планирования операции с последующим изготовлением хирургических шаблонов пациенту была выполненамультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) лицевого скелета с шагом0,5 мм.
Кроме этого выполнено УЗДГ сосудов шеи и голеней с целью определения наличия и характеристик донорских и реципиентных сосудов на шее, а такжесосудов донорской зоны. Патологии сосудов выявлено не было.Малоберцовый трансплантат планировался с кожным островком, так какимелся дефект слизистой оболочки полости рта в области патологического перелома. В связи с этим, оптимальным расположением реципиентных сосудов нашеи было слева. А оптимальной донорской зоной для забора малоберцовоготрансплантата была левая голень.
В этом случае питающие трансплантат сосудыокажутся у левой ветви нижней челюсти – ближе к ветвям наружной сонной артерии, – питающие сосуды будут проходить по язычной поверхности трансплантата, что исключит сложности с наложением на кость реконструктивных пластин, всвою очередь наружная межмышечная перегородка с проходящими в ней перфорантами к кожной части трансплантата также окажутся с язычной стороны и будут проходить снизу вверх к дефекту слизистой оболочки полости рта.Диаметр левой малоберцовой артерии 2,8 мм, Объемная скорость кровотокапо левой малоберцовой артерии 19 мл/мин., ЛСК МБА 38,5 см/с.
Диаметр верхней щитовидной артерии слева 2,1 мм, лицевой артерии 2,3 мм, ЛСК верхней щитовидной артерии слева 85 см/с, лицевой артерии слева 81 см/с.По данным МСКТ была построена трехмерная модель. Данная модель былаиспользована для проведения виртуального хирургического планирования. Прежде всего, было устранено смещение фрагментов тела нижней челюсти слева в области патологического перелома.88После того как фрагменты нижней челюсти были поставлены в правильноеанатомическое положение (рис.
46), была выполнена резекция нижней челюсти, аобразовавшийся при этом дефект замещен малоберцовым трансплантатом из левой голени, размещенным в дефекте описанным выше способом (рис. 47). На этомэтапе планирование было остановлено, а полученная модель нижней челюсти сРисунок 46. Трехмерная модель черепа пациента.
Перемещение отломков нижней челюсти в анатомическое положениеРисунок 47. Трехмерная модель нижней челюсти странсплантатом в дефекте.дефектом замещенным малоберцовым трансплантатом напечатана путем стерео-89фотографии. Эта стереолитографическая модель была использована для изгибания реконструктивной титановой пластины в соответствие с контуром будущейнижней челюсти. В своей практике для реконструктивных операций с использованием реваскуляризированных трансплантатов мы используем титановые реконструктивные пластины с блокируемыми винтами. Для осуществления надежногоостеосинтеза при помощи таких пластин, не требуется их плотного прилегания кповерхности кости, что важно для сохранения кровоснабжения трансплантата90посредством периостальных сосудов.
Кроме этого, при использовании таких пластин не требуется идеальное повторение контуров кости, а количество винтов нафрагмент может быть ограничено тремя. На российском рынке отсутствуют отечественные системы, предоставляющие реконструктивные пластины с блокируемыми винтами. Мы используем инструменты и расходные материалы для остеосинтеза фирмы Synthes (Шваейцария). В зависимости от ситуации, мы используемРисунок 48. По стереолитографической модели нижней челюсти с трансплантатом вдефекте изогнуты, а затем фиксированы к ней реконструктивные титановые пластины.одну или несколько пластин.
Последний вариант предпочтителен в тех случаях,Рисунок 49. Сканирование на компьютерном томографе пластиковой модели с фиксированными к ней реконструктивными пластинами.91когда планируется ортопедическая реабилитация пациента с использованием дентальных имплантатов. Удаление короткой реконструктивной титановой пластины, располагающейся только на фронтальном участке проще, чем одной длиннойпластины от одной ветви нижней челюсти до другой. При этом в первом случаеудаление пластины может быть осуществлено внутриротовым доступом с одномоментным выполнением вестибулопластики и уменьшением толщины кожнойчасти трансплантата, если таковая была включена в лоскут.После изгибания реконструктивные пластины фиксировали к пластиковой модели (рис.
48). Двухвинтов, у каждого конца пластины, для этого достаточно. По завершении данногоэтапа пластиковая модель нижней челюсти с трансплантатом в дефекте и фиксированными к ней реконструктивными пластинами сканировали в аппарате дляМСКТ в стандартном режиме и костной жесткостью, с шагом 0,5 мм. (рис. 49).Полученные данные использовали для построения трехмерной модели, но в этотраз модель включала в себя информацию об имеющихся у нас предызогнутых реконструктивных титановых пластинах (рис.
50).Более того, при сканировании была получена информация о положенииРисунок 50. Трехмерная реконструкция пластиковой модели с реконструктивными пластинами на ней по данным МСКТ этой модели.пластин на челюсти и трансплантате. Используя эту информацию, мы определилиположение и направление фиксирующих винтов (рис. 51).92По описанию клинического случай №1 известно, что для осуществления реконструктивной операции трехмерной модели как ориентира недостаточно, требуется инструмент, который бы позволял осуществить остеотомию как нижнейчелюсти, так и трансплантата сразу на заданных уровнях и плоскостях.Рисунок 51. Определение положения фиксирующих винтов на трехмерноймодели.Рисунок 52.
Проецирование положения фиксирующих винтов на хирургические шаблоны для резекции нижней челюсти.Таким инструментом являются хирургические шаблоны-накладки, такжеописанные в первом клиническом случае. Теперь, позиции фиксирующих винтоммогут быть проецированы на эти хирургические шаблоны (рис. 52). В этих позициях в шаблонах были созданы каналы для помещения в них проводника для93сверла.
Положение и направление направляющих каналов совпадает с таковымивиртуальных фиксирующих винтов.Как уже было упомянуто выше, в своей практике мы используем инструменты для остеосинтеза фирмы Synthes (Швейцария) (рис. 53). В нашем распоряжении имеется набор для трансбукального сверления отверстий под фиксирующие винты при остеосинтезе нижней челюсти. Одним из составляющих этогонабора является проводник для сверления под сверло 1,8 мм для винтов диаметром 2,0 мм. Наружный диаметр этого проводника 4,0 мм. Наш опыт показывает,что каналы в хирургических шаблонах следует формировать диаметром 4,2 мм.Для свободной установки проводника в них.94Рисунок 53.
Трансбукальный набор (слева) и направляющий для сверления из этогонабора в хирургическом шаблоне (справа)Печать хирургических шаблонов-накладок завершает этап планирования95операции. Собственно, для выполнения самой операции достаточно хирургических шаблонов для резекции нижней челюсти и остеотомии малоберцовой кости,а также изогнутыми по стереолитографической модели нижней челюсти с трансплантатом в дефекте реконструктивных титановых пластин, которые в нашейклинике мы стерилизуем в ЦСО путем газовой стерилизации в крафт-пакетах. Входе выполнения операции, шаблон для формирования малоберцового трансплантата мы фиксируем к поверхности малоберцовой кости винтами через подго-Рисунок 54. Использование хирургического шаблона для остротами малоберцовойкости и направляющего для сверления при подготовке отверстий под фиксирующиевинтыРисунок 55.
«Позиционирующие» винты втрансплантате96товленные при планировании отверстия. Это облегчает остеотомию, так как нетребуется удерживать кость инструментами как это происходит, когда трансплантат сначала пересекают, а остеотомию выполняют потом. При этом, до выполнения остеотомии в малоберцовой кости выполняли сверление отверстий для фиксирующих винтов.
Осуществляли это по проводнику для сверления, установленному в подготовленные заранее для этого каналы (рис. 54). Сразу после сверленияв отверстия устанавливали винты со шляпкой диаметра меньшего чем диаметротверстий в реконструктивной пластине.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
