Диссертация (1141178), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Сечения подпорок содержали только отрезки, ломаные и замкнутые линии. Для каждого значения шага сечения существоваликонфигурационные файлы, которые обеспечивали качественное изготовлениепластиковой копии компьютерной модели. В результате работы модуля построения сечений создавались файлы в формате CLI для модели (например, part.cli) иподпорок (part_s.cli). Именно на основе CLI файлов и происходил расчет траектории лазерного луча по поверхности фотополимера в стереолитографе.Опорные элементы обеспечивали поддержку и устойчивость создаваемыхобъектов на платформе стереолитографа. Толщина стенки такой подпорки поряд-59Рис. 19. Модель нижней челюсти с трансплантатом в дефекте, шаблоны для резекциинижней челюсти, шаблон для поднадкостничной остеотомии малоберцовой кости.ка 0,2-0,3 мм. По окончании изготовления модели, их механически удаляли исмывали остатки полимера.Изготовление комплекта моделей производилось методом послойного синтеза на стереолитографе ЛС-400 или ЛС-250 из фотополимеризующейся композиции ИПЛИТ-3.
Средняя производительность такой установки 500 см3 в сутки,что позволяет в короткий промежуток времени изготовить индивидуальные комплекты моделей для нескольких пациентов одновременно. Для выполнения резекции нижней челюсти с одномоментным устранением дефекта требуется набормоделей и шаблонов, изображённый на рисунке 19.60Модели доставлялись в клинику курьерской службой в течение одного-двухдней. До стерилизации, модель нижней челюсти с трансплантатом вдефекте использовали для изгибания реконструктивных пластин. Их количество зависит отусловий операции и планов пластического хирурга.
Как правило, это либо однапластина от одного фрагмента нижней челюсти до другого с захватом всех фрагментов трансплантата, либо по количеству остеотомий плюс два на каждый участок стыка трансплантата с фрагментом нижней челюсти.Следующим шагом было создание шаблонов для точного позиционирования реконструктивных пластин на фрагментах трансплантата и нижней челюсти(рис. 20).Для этого процесс планирования был увеличен на один шаг.
После печатистереолитографической модели нижней челюсти с трансплантатом в дефекте, ееиспользовали для изгибания реконструктивных пластин. В настоящее время мыпредпочитаем использовать не одну, а несколько реконструктивных пластин. Этооблегчает их удаление при проведении этапа установки дентальных имплантатови вестибулопластики, если таковая показана. Как правило вестибулопластика бы-Рисунок 20. Изгибание реконструктивных пластин по модели перед операцией61вает необходима при использовании костного трансплантата с включением в егосостав кожного островка.Для фиксации фрагментов трансплантата между собой и к нижней челюсти,на наш взгляд, оптимальным является использование реконструктивных пластинтолщиной не менее 2 мм.
с блокируемыми винтами (рис. 21). Использование таких пластин не требует их плотного прилегания к кости. В условиях, когда жизнеспособность кости поддерживается сосудами, проходящими в толще мышечнойманжеты, окружающей кость, такая особенность обеспечивает оптимальную микроциркуляцию в тканях трансплантата. Для фиксации трансплантата в дефектедостаточно двух-трех фиксирующих винтов.Изогнутые пластины мы фиксируем к модели, по которой их изгибали, впозициях, где контур пластины максимально повторяет контур фрагментовтрансплантата и нижней челюсти. Для фиксации достаточно двух винтов на каждую пластину, расположенных в крайних позициях. После фиксации пластин через их отверстия мы выполняем сверление модели и при помощи глубиномераизмеряем глубину полученных каналов. Этот шаг позволяет определить длинуфиксирующих винтов в каждом положении отверстия пластины.
Длина фиксирующих винтов также может быть определена на трехмерной компьютерной моделипутем проведения среза через отверстие в реконструктивной пластине в соответствие с ориентацией виртуального фиксирующего винта. Теперь может быть создан протокол с указанием длин винтов в каждом положении.После этого модель с фиксированными к ней пластинами мы сканировали вкомпьютерном томографе, либо трехмерном сканере высокого разрешения. Полученные при этом данные использовались для повторного создания трехмерноймодели, но в этот раз с реконструктивными пластинами, фиксированными к ней.Ориентируясь на отверстия в реконструктивных пластинах могут быть установлены модели фиксирующих винтов. При размещении винтов учитывается нетолько положение отверстий в пластине, но также ее плоскость.
Связано это стем, что сверление и установка фиксирующих блокируемых винтов должно осуществляться строго перпендикулярно пластине. После завершения позициониро-62вания виртуальных винтов, их положение проецируется на модели хирургическихшаблонов для резекции нижней челюсти и остеотомии трансплантата. В этих местах в шаблонах планируем отверстия диаметром 4,2 мм. Это связано с тем, чтодля направления сверла в правильном направлении мы используем металлический проводник с наружным диаметром 4,0 мм из имеющегося в нашем распоряжении трансбукальногонабора.
По завершении этого этапа выполняем печатьтолько хирургических шаблонов.Шаблоны в клинику доставляет курьер или курьерская служба. После получения, хирургические шаблоны вместе с моделью нижней челюсти, а также реконструктивными пластинами отправляем на стерилизацию. Наиболее предпочтительной является газовая стерилизация. В случае отсутствия таковой можетбыть применено автоклавирование при температуре 121 градус по Цельсию (рис.22).Рисунок 21. Реконструктивнаяпластина с блокируемыми винтами (А) - нагрузка распространяется на пластину в сравнениис обыкновенной пластиной (В) нагрузка передается на кость.Рисунок 22. Стерелизациястереолитографических моделей и шаблонов в автоклаве.63Глава 4.
Результаты применения разработанного метода при устранении дефектов нижней челюстиВ период с 2007 по 2015 годы в Центре челюстно-лицевой хирургии истоматологии ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академикаН.Н.Бурденко» находились на лечении 57 больных с дефектами нижней челюстиразличной этиологии.
У большинства больных дефект нижней челюсти сформировался в результате удаления опухолей – 48 (84%); в трех случаях (5%) дефектнижней челюсти сформировался в результате огнестрельного ранения, в 5 случаях(9%) резекция нижней челюсти была выполнена по поводу лучевого остеонекроза64и в одном случае (2%) выраженная атрофия нижней челюсти с патологическимпереломом после неоднократных попыток выполнить остеосинтез в других учреждениях послужила поводом к резекции остаточной кости нижней челюсти и выполнению ее реконструкции.Среди больных со злокачественными заболеваниями челюстно-лицевой области преобладали местно-распространенные опухоли.В 45 случаях в область дефекта попадал участок нижней челюсти сизгибом:подбородочный отдел, угол нижней челюсти или два этих участка одновременно.Дефект нижней челюсти у них сочетался с дефектом слизистой оболочки в 23случаях, дефектом кожи в 6 случаях, с одномоментнымсочетанием дефекта кожии слизистой оболочки полости рта в 7 случаях, в остальных 9 случаях устранятьпокровные ткани не потребовалось.Следующий клинический случай может быть примером применения разработанного метода устранения дефекта нижней челюсти.Клинический пример №1.В октябре 2014г.
в отделение челюстно-лицевой хирургии Центрачелюстнолицевой хирургии и стоматологии ФГКУ «ГВКГ им. Н.Н.Бурденко» обратилсяпациент Б., 55 лет с жалобами на наличие язвы во фронтальном отделе альвеолярного отростка нижней челюсти.С его слов в феврале 2014 г. появилась опухоль вобласти уздечки языка. За медицинской помощью обратился к стоматологу поликлиники в г. Сочи только в июле 2014 г. Был направлен на стационарное лечениев ГБ №1 г.
Сочи, где при биопсии опухоли диагностирован плоскоклеточный ракдна полости рта. Было рекомендовано лечение у челюстно-лицевого хирурга.Госпитализирован в ФГКУ «ГВКГ им.Н.Н.Бурденко», где при пересмотре готового микропрепарата и парафиновых блоков подтвержден диагноз рака слизистойоболочки дна полости рта.Клинически в поднижнечелюстных областях справа и слева пальпировалисьодиночные безболезненные лимфоузлы размерами до 1,5 см, мягкие, подвижные.Движения в височно-нижнечелюстных суставах были свободными, безболезненными. Резцы нижней челюсти отсутствовали (зубы 4.1, 4.2, 3.1, 3.2), в их проек-65ции определялась опухоль с изъявленной бугристой поверхностью.
Опухоль распространялась на внутреннюю кортикальную пластинку нижней челюсти в проекции от 4.4 до 3.6 зубов и кзади - до уздечки языка. Кожа подбородочной области была инфильтрирована, подвижность ее ограничена (рис. 23).Всю подъязычную область занимала бугристая опухоль, распространявшаяся кпереди на преддверие, инфильтрировала переходную складку от уровня 4.3 до3.3 зубов (рис. 24).Рисунок 23. Вид больного при поступленииРисунок 24. Вид опухоли в полостирта.По данным компьютерной томографии лицевого скелета от 15.09.2014г. –образование дна ротовой полости – опухоль с вероятной деструкцией альвеолярного отростка нижней челюсти и лимфаденопатией шеи метастатического генеза(рис.
25).При проведенном обследовании данных за наличие регионарных и отдаленных метастазов опухоли не выявлено. Таким образом, больному был установленклинический диагноз: Плоскоклеточный ороговевающий рак дна полости ртаТ4аN0M0.Осложнения основного заболевания: нетСопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести.Гипертоническая болезнь 2 ст.Было принято решение о проведении комбинированного лечения, на первомэтапе которого больному проведен курс предоперационнойдистанционной гамма-66терапии на опухоль полости рта и пути лимфооттока шеи с обеих сторон, РОД – 2Гр, СОД – 40 Гр. На втором этапе – хирургическое лечение:удаление опухоли вобъеме селективная лимфаденэктомия шеи с обеих сторон, резекция нижней челюсти, дна полости рта, кожи подборочной области с одномоментным устранением дефекта малоберцовым костно-фасциально-кожным и лучевым кожнофасциальным трансплантатами. Таким образом, в результате удаления опухолипланировалось образование дефекта нижней челюсти Bm-Ssm-Bm.В плане подготовки пациента к операции были выполнены общеклинический и биохимический анализы крови.Клинические анализыОбщий анализ кровиДаталейкоц23.10.14г.эритр.5,275,21НвП/Я149г/лС/Я-%лимфоц58%моноц.26%9%Общий анализ мочиДата23.10.14г.удельный весреакция(рН)1,0216,2белок глюкоза лейкоцитыне обнар.не обнов1-3 в п/зрэритроцитыэпителий0-3 а п/зр0-2 в п/зрБиохимический анализ кровиДатаглюкоза АЛТАСТ23.10.14г.5,625 ед\л 22 ед\лммоль/лобщий общий би- мочеваябелок лирубинкислота72 г\л11,2мкмоль\л342мкмоль\лкреатинин83 мкмоль\лВ период проведения лучевой терапии (четыре недели) было выполненообследование и планирование предстоящей операции.
Прежде всего, было выполнено УЗДГ сосудов голени и ветвей наружной сонной артерии с обеих сторон с целью исключения их патологии, определения их диаметра и показателей кровотока. Патологии сосудов выявлено не было. В качестве реципиентных выбраны лицевая артерия и общая яремная вена справа для малоберцового трансплантата и67лицевые артерия и вена слева для лучевого трансплантата. Диаметр левой малоберцовой артерии 2,8 мм, диаметр левой лучевойартерии 2,0 мм. Диаметр возможных реципиентных сосудов 3,4 мм слева и 3,3 мм справа. Объемная скоростькровотока по левой малоберцовой артерии 19мл/мин, ЛСК МБА 38,5 см/с, лучевой слева – 70.2 см/с.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
