Диссертация (1141178), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Средняя погрешность объема реального трансплантатав сравнении с виртуальным планированием составила 1412.22 ± 439.24 mm3(9.12% ± 2.84%). А средняя погрешность объема реального трансплантата к егомодели составила 2094.35 ± 929.12 mm3 (12.40% ± 5.50%) [Toto J.M.
et al., 2014].Стереолитографические модели черепа больного могут быть кроме всегопрочего использованы для изгибания реконструктивных титановых пластин с целью фиксации трансплантата, фрагментов челюсти при переломе. Особенно этоактуально в случаях с деформацией контура челюсти патологическим процессом.Авторами измерено время необходимое для изгибания пластины до операции помодели и во время операции. Оно составило в среднем 867 ± 243 секунд и833 ± 289 секунд соответственно [Prisman E.
et al., 2014].Общая площадь соприкосновения малоберцового трансплантата и фрагмента нижней челюсти при традиционной остеотомии в 90 градусов составляет 103.8± 2.05 mm. уменьшение угла до 75, 60, 45, 30, и 25 градусов позволяет увеличитьэту площадь на 0.86%, 10.3%, 35.3%, 136.7%, и 194.3% соответственно. При помощи компьютерного моделирования возможно спланировать углы резекцииобеспечивающие максимальное соприкосновение остеотомированных поверхностей [Haddock N.T. et al., 2012].30Компьютерное моделирование реконструктивной хирургии нижней челюсти наряду с прототипированием имеет потенциал увеличилвать скорость операции и точность реконструкции нижней челюсти.
Авторы полагают, что эти технологии особенно полезны в тех случаях, когда первоначальная архитектура нижнейчелюсти была нарушена вследствие патологического процесса [Hanasono M.M.,Skoracki R.J. et al., 2013].При планировании получены результаты компьютерной томографии голении нижней челюсти. В программе Mimics выполнено планирование резекции и реконструктивной хирургии ее при помощи малоберцового трансплантата. Хирургические шаблоны и изгибание реконструктивной пластины выполнено на стереолитографических моделях трансплантата и нижней челюсти. такое планирование авторами осуществлено у 9 пациентов [Zheng G.S.
et al., 2012]. Такую же методику применил и Ciocca с соавторами [Ciocca L. et al., 2012].Изгибание реконструктивной пластины для фиксации фрагментов нижнейчелюсти – утомительная задача. Как правило, это происходит путем многократных изгибаний и сравнений результата с шаблоном, изогнутым по форме нижнейчелюсти во время операции. Применение прототипированных моделей нижнейчелюсти для изгибания реконструктивной пластины уменьшает необходимое дляизгибания пластины время в среднем на 20%.
Это уменьшает общее операционное время, способствуя снижению числа осложнений и улучшению конечного результата [Salgueiro M.I. et al., 2010].Для предоперационного планирования авторами данной работы использован iPlan 3.0 (Brainlab®, Feldkirchen, Germany). Особенность данной платформы –возможность интраоперационной навигации. Кроме этого имеется возможностьпланирования правильного положения дентальных имплантатов с учетом необходимого объема костной ткани трансплантата.
Результат планирования сохраняется в формате STL и отправляется для прототипирования (Phacon GmbH, Leipzig,Germany) – модели нижней челюсти и трансплантата. После этого стандартнаяреконструктивная пластина 2.4 Compact UniLOCK (Synthes®, Umkirch, Germany)изгибалась по моделям. После резекции нижней челюсти ее фрагменты соединя-31лись этой пластиной. Реконструктивную хирургию выполняли вторично.
Пластину использовали для формирования трансплантата. Главное достоинство программы, отмеченное авторами – возможность правильного позиционированиядентальных имплантатов [Essig H. et al., 2011].С помощью интраоперационной навигации возможно осуществить контроль положения костного трансплантата, дентальной окклюзии и положения суставных отростков нижней челюсти. Симуляция хирургической операции на 3Дмоделях виртуально дает уверенность хирургу, особенно еще не совсем опытному, продемонстрировать операцию пациенту. Применение двух этих методик может значительно улучшить результаты лечения. Авторы статьи во время виртуального планирования выполняли резекцию отступя от видимой на 3Д моделиопухоли на 10 мм.
Тем не менее, целесообразно рассматривать и больший отступ,тем более, что при планируемом дефекте в среднем в 10 см. это не является определяющим фактором. Использование виртуального планирования предпочиталосьболее молодыми пациентами, так как обеспечивает лучший эстетический результат и более стабильную окклюзию. Контроль правильного положения трансплантата и нижней челюсти является ключевым моментом. Считалось, что применение нейрохирургической навигации в челюстно-лицевой хирургии малоэффективно из-за подвижности нижней челюсти.
Авторами применены специальныеприкусе шаблоны для фиксации нижней челюсти в правильном прикусе. Крометого, перед резекции за пределами ее границ на нижней челюсти были сделаныметки, на которые последующим хирурги ориентировались при фиксации трансплантата в дефекте. [Huang J.W. et al., 2015].Еще одна попытка облегчить придание формы костному трансплантату приустранении дефекта нижней челюсти. Автор использует шаблон из толстой проволоки изогнутый по форме резецированного фрагмента переднего отдела нижней челюсти. Данный шаблон, затем, использовался при формировании трансплантата [Yadav P.S.
et al., 2010].С целью воссоздания близкой к анатомической формы нижней челюсти,особенно в связи с применением дентальных имплантатов для ортопедической32реабилитации, авторами предложен малоберцовый трансплантат в виде двустволки. Данный метод позволяет восстановить утраченный фрагмент нижней челюсти,в особенности его высоту [Paranque A.R.
et al., 2011].В статье описано использование компьютерного моделирования при планировании и выполнении пластической операции на нижней челюсти. На основеданных КТ исследования выполнено построение виртуальных компьютерных моделей черепа пациента. По результатам моделирования изготовлены 3D моделиметодом прототипирования. В последующем на моделях симулирована операция:оценены границы опухоли и выполнена резекция, изогнута реконструктивнаяпластина и определена длина малоберцового трансплантата. Операция выполненав соответствие с результатами планирования.
Такой подход позволяет хирургуподготовиться к операции и облегчает ее выполнение [Xu X. et al., 2007].Ye M. с соавторами в своей статье описали способ изготовления индивидуальных титановых пластин по прототипированным моделям челюсти в 30 клинических случаях. Эти титановые пластины также использовались в качестве шаблона при формировании трансплантата [Ye M., Wang C., Sun J., 2005].Таким образом, из представленного обзора очевидно, что как в настоящеевремя так и в будущем усилия хирургов будут направлены на совершенствованиеметодов планирования, повышающих точность и предсказуемость выполняемыхими операций.Это позволит не только добиваться хороших эстетических ифункциональных результатов, но также уменьшать расходы на лечение пациентовпутем сокращения операционного времени, снижения числа осложнений, упрощения послеоперационной реабилитации.
В целом же, улучшение качества жизнипациентов позволит им легче адаптироваться в социуме и вернуться к обычнойтрудовой деятельности.33Глава 2. Материалы и методы исследования2.1. Общая характеристика больныхВ период с 2007 по 2017 годы нами произведено обследование и лечение 57пациентов с дефектами нижней челюсти, находившихся в центре челюстнолицевой хирургии и стоматологии ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.
Бурденко», которым были выполнены реконструктивные операции с использованием реваскуляризированных трансплантатов. Распределение больных по полу и возрасту приведено в таблице 1.У большинства больных (табл.2) дефект нижней челюсти сформировался врезультате удаления опухолей – 48 (84%); в трех случаях (5%) дефект нижней челюсти сформировался в результате огнестрельного ранения, в 5 случаях (9%) резекция нижней челюсти была выполнена по поводу лучевого остеонекроза и в одном случае (2%) выраженная атрофия нижней челюсти с патологическим переломом после неоднократных попыток выполнить остеосинтез в других учрежденияхпослужила поводом к резекции остаточной кости нижней челюсти и выполнениюее реконструкции.
Среди больных со злокачественными заболеваниями челюстно-лицевой области преобладали местно-распространенные опухоли (табл.3).По гендерному признаку больные были распределены следующим образом:мужчины составляли 83,6% (48) больных, тогда как женщин было 9 (16,4%). Минимальный возраст больных был 19 лет, а максимальный – 76 лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
