Диссертация (1141178), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Алгоритм подготовки пациента к реконструктивной операции в челюстно-лицевой области с использованием реваскуляризированных костных аутотрансплантатов позволяющий получить все необходимые данные для виртуального планирования операции.2. Современные технологии взаимодействия с инженером-программистомисключают необходимость его присутствия в клинике; возможности планирования по техническому заданию и условиям хирурга для получения необходимыхмоделей и шаблонов; документирование результатов планирования.3.

Результаты внедрения в клиническую практику разработанного подхода кподготовке и выполнению реконструктивных операций.8Глава 1. ОБЗОР И АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРЫ1.1. История развития методов замещения костных дефектовНаписание настоящего раздела не только и не столько «дань традиции»,сколько осознанная необходимость представить в более или менее систематизированном под определенным углом зрения лишь малую часть того огромного количества информации, с которым приходится сталкиваться любому исследователю, независимо от его профессиональной принадлежности. В этом контекстенеобходимо отметить, что, несмотря на ключевые слова во вводной части диссертации – челюстно-лицевая хирургия, микрохирургия, онкология, реконструктивная хирургия, стоматология, мы сочли целесообразным сосредоточиться толькона общих подходах к лечению определенной группы больных.

Связано это с тем,что даже беглого взгляда на океан литературы по указанным выше хирургическимдисциплинам (десятки монографий, сотни специализированных журналов, десятки тысяч работ, публикуемых ежегодно) в доступных нам изданиях достаточнодля развития состояния «информационный стресс». Естественно, мы понимаем,что в таком представлении информации имеется изъян с точки зрения тех добрыхи славных традиций, которыми может гордиться отечественная школа подготовкикадров, в том числе – кадров высшей квалификации.

Само же очень краткое изложение мы сочли возможным представить следующим образом.Первые сообщения о применении свободного малоберцового лоскута в качестве метода реконструкции нижней челюсти, было внедрено Hidalgo в 1989 г.Вскоре Hayden и O'Leary распространили применение малоберцового свободноголоскута на оромандибулярные реконструкции, внедрив лоскут с восстанавливаемой чувствительностью, иннервируемый латеральным икроножным кожным нервом [Hyaden R., O'Leary M.A., 1991]. Несложное строение и доступность малоберцовой кости обусловили популярность этого лоскута при реконструкцияхнижней челюсти.

Важным преимуществом реваскуляризированной кости является возможность ее быстрой гипертрофии и увеличения поперечного сечения в 3-4раза. И это главный аргумент в пользу операций с её использованием. Естествен-9но, реконструктивная хирургия нижней челюсти значительно эволюционировалаза последние 40 лет. Первые попытки зачастую приводили к уродующим результатам и были связаны с большим количеством осложнений. Однако с развитиеммикрососудистой техники результаты лечения значительно улучшились.

Применение свободных трансплантатов с немедленной реваскуляризацией в настоящеевремя приводит к успеху в 90-98% случаев по данным литературы в зависимостиот реципиентной области и патологии. В настоящее время большое вниманиеуделяется функциональным и эстетическим результатам. Устранение дефектанижней челюсти после резекции по поводу злокачественных опухолей лучшеосуществлять при помощи свободных реваскуляризированных трансплантатов.Во время операции следует уделять особое внимание восстановлению окклюзии ивосстановлению подвижности языка. Еще одна проблема, с которой приходитсясталкиваться – последствия лучевой терапии. Они включают ксеростомию, дисфагию, остеорадионекроз и тризм.

Эти проблемы продолжают доставлять неприятности онкологическим больным, несмотря на успехи реконструктивной хирургии [Bak M. Er al., 2010].В настоящее время широко известно, что функциональные и косметическиедефекты челюстно-лицевой области могут возникать в результате травм, послерадикальных операций у онкологических больных, а также вследствие химиотерапии (бисфосфонатные некрозы) и лучевой терапии (лучевой остеонекроз). Приэтом, независимо от причины возникновения, устранение дефектов нижней челюсти остается сложной задачей для пластического или челюстно-лицевого хирурга.Связано это с тем, что восстановление только непрерывности нижней челюстнойкости не может рассматриваться критерием успеха.

Предпринимая реконструктивную операцию необходимо стремиться к восстановлению функции жевания,глотания, речи, целостности ротовой полости. В идеале следует стремиться кполной реабилитации пациента. На пути к достижению этой цели хирург долженпредпринять все усилия для восстановления непрерывности костных структур,контуров лица, сохранить подвижность языка и восстановить чувствительностьденервированных тканей [Majeed R.

et al., 2011]. При этом, среди всех причин10возникновения дефектов нижней челюсти наиболее частой является ее резекцияпо поводу злокачественных опухолей и доброкачественных новообразований, обладающих экспансивным ростом. После резекции нижней челюсти, особенно поповоду распространенных опухолей, восстановление ее формы и функции имеетпервостепенное значение [Foster R.D. et al., 1999; Cordeiro P.G., 1999].Устранение дефектов нижней челюсти при помощи реконструктивных пластин является наиболее простым способом, однако связано с высоким до 69%риском осложнений [Wei F.C.

et al., 2003; Shpitzer T. et al., 2000; Schusterman M.A.et al., 1991; Blackwell K.E., Buchbinder D., Urken M.L., 1996; Cordeiro P.G., HidalgoD.A., 1994]. При этом наиболее частым осложнением является прорезывание реконструктивной пластины наружу [Wei F.C. et al., 2003; Cordeiro P.G., HidalgoD.A., 1994]. Частота осложнений реконструктивной хирургии нижней челюсти сприменением только реконструктивной пластины составляет от 34% в первые 6месяцев после операции до 64% в течение первого года [Mariani P.B., KowalskiL.P., Magrin J., 2006; Maurer P.

et al., 2010]. Необходимость применения лучевойтерапии онкологическим больным делает этот риск практически стопроцентным иприводит к необходимости проведения вторичных реконструктивных операций[Chim H. et al., 2010].Основой устранения дефектов нижней челюсти является применение аутокости [Genden E., Haughey, 1996]. Применение некровоснабжаемых костных аутотрансплантатов в реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области хорошоосвещено в литературе [Hanasono M.M., Hofstede T.M., 2013]. Основными источниками некровоснабжаемой кости для устранения дефектов нижней челюсти являются гребень подвздошной кости и ребро. Однако их эффективность и предсказуемость снижается с увеличением протяженности дефекта. Особенно высок рискосложнений при использовании некровоснабжаемых аутотрансплантатов в облученных тканях, либо при необходимости проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде [Gemert J.T et al., 2009].

Проведенное Foster R.D. и соавт.исследование показало приживляемость некровоснабжаемых аутотрансплантатовв 69%, а реваскуляризированных костных аутотрансплантатов в 96% случаев11устранения дефектов нижней челюсти. Применение некровоснабжаемых костныхаутотрансплантатов ограничено дефектами прямых участков тела нижней челюсти на протяжении не более 6 см [Foster R.D. et al., 1999].Прямое сравнение некровоснабжаемых и кровоснабжаемых костных трансплантатов в 75 случаях реконструктивной хирургии нижней челюсти выполненных Foster с соавторами показали приживление в 69% случаев использования некровоснабжаемых трансплантатов и 96% кровоснабжаемых (p < 0.001). Таким образом, некровоснабжаемые трансплантаты больше всего подходят в случаяхустранения небольших дефектов (<6 cm) у пациентов не способным перенестидлительную операцию или в тех лечебных учреждениях, где нет микрохирургической техники [Foster R.D.

et al. 1999].Важно, что применение реваскуляризированного костного трансплантатаприводит к контакту двух живых костных фрагментов и, как результат, их срастанию в течение 2-3 месяцев [Cordeiro P.G., Hidalgo D.A., 1994]. При этом основными источниками реваскуляризированных трансплантатов являются: малоберцоваякость, гребень подвздошной кости, лучевая кость и лопатка. Каждый из источников предоставляет разное количество и качество костной ткани, длину сосудистойножки, возможность одновременной работы двух бригад.

Характеристики дефекта, его локализация диктуют выбор донорского места [Cordeiro P.G. et al., 1999]. Вэтом плане заслуживают особого внимания работы [Swartz W.M. et al., 1986; Sullivan M.J., Carroll W.R., Baker S.R., 1990], в которых показано, что лоскуты на артерии, огибающей лопатку, дают большое количество кожи и мягких тканей.Наружный край лопатки имеет плохое сегментное кровоснабжение и не позволяетосуществлять несколько остеотомий. Качество получаемой кости имеет худшиесвойства по сравнению с малоберцовой костью и гребнем подвздошной кости.

Характеристики

Список файлов диссертации