Диссертация (1141178), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Мы называем эти винты «позиционирующими». Их функция станет ясна немного позже. Теперь может быть выполненаостеотомия трансплантата с последующим снятием шаблона и выделением самого малоберцового трансплантата. При этом «направляющие» винты остаются вкости и выступают над уровнем мышечной манжеты (рис.
55). Благодаря такойвизуализации изогнутые перед операцией пластины могут быть легко позиционированы на трансплантате, а отверстия для фиксирующих пластину винтов легконайдены в мышечной ткани (рис. 56). Таким образом, этап забора и формирования малоберцового трансплантата проходил без лишних остановок и осуществленс высокой точностью.97Подобный же алгоритм действий был применен в области нижней челюсти.Изготовленные в результате виртуозного хирургического планирования шаблоныдля резекции нижней челюсти фиксировали к наружной поверхности нижней челюсти внутрикостными винтами. При этом внутренняя поверхность этих шаблонов конгруентна определенному участку наружной поверхности нижнечелюстнойкости и поэтому они могут быть размещены только на запланированном участкекости. Перепиливание кости выполнено на запланированном уровне в плоскости,совпадающей с плоскостью остеотомии соответствующего конца трансплантата.Рисунок 56.
Позиционирование реконструктивной пластине на фрагменте трансплантата при помощи «позиционирующего» винта.98Как было описано ранее, в шаблоне имелись отверстия, в которые вставляли проводник для сверления (рис. 57). После сверления «направляющие» винты не устанавливали, так как наружная поверхность нижнечелюстной кости была скелетирована и на ней легко определялись эти отверстия. Как правило, к этому моментумалоберцовый трансплантат уже собран в «новую нижнюю челюсть», но не отсе-Рисунок 57.
Использование хирургического шаблона для резекции и проводника для сверленияна нижней челюсти.чен от питающих сосудов. Трансплантат может быть отсечен от сосудов голени иперенесен в дефект только после готовности реципиентных сосудов к наложениюмикрососудистых анастомозов. Отверстия фиксированной к трансплантату пластиной точно совпали с подготовленными для фиксирующих винтов отверстиямина нижней челюсти (рис.
58). Фиксация заняла около 2 минут. После чего возможно было приступать к наложению микрососудистых анастомозов.99Рисунок 58. На скелетированной поверхности нижней челюсти хорошо заметны отверстия для фиксирующих винтов (слева), что позволяет легко позиционироватьреконструктивную пластину (справа).Дополнительным этапом при планировании данной операции было определение длины фиксирующих винтов. Поскольку положение реконструктивныхпластин на нижней челюсти и малоберцовом трансплантате было известно, оставалось определить толщину кости в этих позициях. После того как реконструк-Рисунок 59. Измерение глубины отверстий для фиксирующих винтов на пластиковой модели.100тивные пластины были изогнуты и фиксированы в нужном положении двумя винтами каждая, в остальных позициях для фиксирующих винтов были просверленыотверстия в модели.
Глубина просверленных каналов была изменена при помощиРисунок 60. Схема расположенияфиксирующих винтов на челюсти итрансплантате с указанием их длины.Рисунок 61. Сопоставление трехмерныхмоделей нижней челюсти до виртуального хирургического планирования (красный цвет), после планирования (синий) стрехмерной моделью после операции(зеленый).измерительного зонда (глубиномера) (рис. 59). Данные были записаны и к началуоперации были известны длины в каждом положении и количество винтов, которые потребуются для фиксации реконструктивных пластин (рис.
60). Мы назвалитакую схему протоколом позиций и длин фиксирующих винтов.В результате гистологического исследования удаленного в ходе операцииматериала №46232-237 от 07.09.2016г.: морфологическая картина асептическогонекроза кости. Признаков опухоли не обнаружено.В послеоперационном периоде было выполнено МСКТ лицевого скелета.По полученным данным была построена трехмерная модель лицевого скелета,нижняя челюсть которой сопоставлена с трехмерными моделями нижней челюстипациента до и после виртуального хирургического планирования (рис.
61). Очевидно, что отклонения положения фрагментов нижней челюсти, трансплантата иреконструктивных пластин минимальны. Спустя 10 месяцев после операции (рис.101Рисунок 62. Схема расположения фиксирующих винтов на челюсти итрансплантате с указанием их длины.62) внешний вид пациента удовлетворительный, пациент может приступить к ортопедической реабилитации с целью повышения качества жизни.По данной методике нами выполнено 57 реконструкций нижней челюсти.
Восновном дефект нижней челюсти захватывал подбородочный отдел нижней челюсти или подбородочный отдел и угол нижней челюсти. Так как при этом быланеобходимость выполнения хотя бы одной остеотомии трансплантата с целью повторения естественных изгибов нижней челюсти для ее реконструкции использовали малоберцовую кость. Здесь следует заметить, что основным направлениемприменения разработанного метода реконструктивной хирургии являются случаи,когда требуется выполнение одной или нескольких остеотомий.
В этом случае,предложенный метод позволяет сократить время на придание трансплантату (какправило малоберцовому) нужной формы, фиксации его фрагментов к изогнутойперед операцией реконструктивной пластине. По нашим данным, среднее время,затрачиваемое на этот этап при описанном методе составило от 100 минут до 130,в зависимости от количества остеотомий. Вторым эффектом применения данногометода является точность выполнения операции в соответствие с планом. Сравне-102ние выполнялось путем сопоставления трехмерных моделей нижней челюсти после виртуального хирургического планирования и после операции.В случае с использованием трансплантата из гребня подвздошной кости иотсутствии необходимости выползать остеотомию трансплантата, применениепредложенного метода позволяет добиться точного позиционирования трансплантата в дефекте нижней челюсти.
В противном случае возможно смещение ветвиили суставного отростка нижней челюсти, ухудшение условий для ортопедической реабилитации пациента с использованием дентальных имплантатов. Времяоперации при этом сокращается не существенно.При заборе малоберцового трансплантата приходится пересекать мышцы спроходящими в них сосудами.
Формируемая при этом обширная рана может статьпричиной значительной потери крови. Постоянные задержки для остановки кровотечения удлиняют операционное время. Для предотвращения этих негативныхявлений рекомендовано выполнять забор малоберцового трансплантата на обескровленной нижней конечности с наложением проксимально артериального жгута.
Время наложения и снятия жгута обязательно отмечается анестезиологом ванестезиологической карте. Забор малоберцового трансплантата с выделениемпитающей ножки, как правило, завершается до снятия жгута. До применения разработанных нами шаблонов-накладок, после снятия жгута приступали к формированию трансплантата с последующим немедленным наложением микрососудистых анастомозов. Начало данного этапа, равно как и введение гепарина передпуском крови по анастомозам также находят свое отражение в анестезиологической карте. С применением разработанных нами шаблонов, как правило, забормалоберцового трансплантата и его формирование завершаются со снятием жгута- не позднее 2-х часов.
И только в отдельных случаях формирование трансплантата продолжается после снятия жгута. Данное обстоятельство позволило нам проанализировать истории болезни оперированных пациентов с целью уточнениявремени, затраченного на забор и формирование малоберцового трансплантата.Это время было учтено в двух группах пациентов, по десять человек в каждой:без использования разработанных трансплантатов и с трансплантатами.
Анализ103полученных данных показал, что в первой группе на забор и формирование малоберцового трансплантата нами было потрачено 210±20 минут, а во второй –140±20 минут.Таким образом, предложенный нами метод планирования реконструктивнойоперации на нижней челюсти с использованием реваскуляризированного малоберцового трансплантата, в котором учитывается информация о положении реконструктивных пластин путем сканирования модели в компьютерном томографе, дополнительном виртуальном планировании положения фиксирующих винтови перенесении этой информации на хирургические шаблоны, позволяет сократитьвремя операции в среднем на 70 минут и добиться высокой точности совпадениярезультата операции с планируемой моделью.104Глава 5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
