Диссертация (1141165), страница 15
Текст из файла (страница 15)
На обзорной урограмме справа впроекции нижних чашечек тени подозрительные на конкременты размерами до3-4мм. (рисунок 47).Рисунок 47. Пациентка Г. 36 лет. Контрольная обзорная урограмма: в проекциинижней чашечки тени подозрительные на конкременты размерами 3-4мм.100При антеградной пиелоуретерографии справа мочеточник проходим навсем протяжении, контрастное вещество поступает в мочевой пузырь.Нефростомический дренаж, установленный через верхнюю чашечку, удален на 7е сутки. Пациенка выписана из стационара на 9-е сутки после проведеннойоперации, в удовлетворительном состоянии, уровень креатинина на моментвыписки составил 183 мкмоль/л, гемоглобин 97,2г/л, лейкоциты 7,9 10^9/л.При контрольном обследовании (КТ) спустя 6 месяцев после проведенноголечения данных за наличие кокрементов в правой почке не получено.Таким образом, комбинация чрескожной и ретроградной нефролитотрипсииявляется высокоэфективным (80,6%) методом лечения больных коралловиднымнефролитиазом различных степеней.
Очередность чрескожной и ретрограднойнефролитотрипсии иливыполнение ихв одинэтап должен решатьсяиндивидуально для каждого пациента.Вопрос об одномоментном выполнении ЧНЛТ и РНЛТ двумя хирургамиостается дискутабельным, так как требует большого взаимопонимания хирургов исоздания определенных условий в операционной (технической оснащенности,дополнительногооборудования,возможностьсвободногодоступакоперационному столу со всех сторон). Кроме того, при одновременном дроблениикамней существует высокая вероятность повредить эндоскопы.Стоит отметить, что при выполнении ЧНЛТ и РНЛТ одномоментно двумяхирургами пациент находится на операционном столе на спине. В такомположение выполнение чрескожного доступа и последующая нефролитотрипсияу пациентов с коралловидными камням крайне затруднено и требует большогоопыта хирурга.
Таким образом, по нашему мнению, целесообразнее выполнятьоперации последовательноодной операционной бригадойположения пациента на операционном столе.с изменением101ГЛАВА 4. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОРАЛЛОВИДНЫМНЕФРОЛИТИАЗОМДопоявлениярентгенэндоскопическихметодовудалениякамнеймочевыводящих путей хирургическое лечение коралловидного нефролитиазаосуществлялось только путем выполнения открытого оперативного пособия(пиелолитотомия, нефролитотомия). Данные операции подразумевают высокуютравматичность,высокийрискразвитияинтра-ипослеоперационныхосложнений. В связи с этим нередко пациенты с коралловидными камнямидлительное время находились на динамическом наблюдении и симптоматическомлеченииинфекцийверхнихмочевыхпутей.Приотсутствиилечениякоралловидный нефролитиаз рано или поздно приводил к сморщиванию почки нафоне хронического воспалительного процесса, вызванного коралловиднымкамнем.Несмотрянапоявлениемалоинвазивныхэндоскопическихметодовудаления коралловидных камней, выбор оптимального метода лечения пациентовс данной нозологией является крайне непростой задачей.
Учитывая особенноститечения коралловидного нефролитиаза (частое рецидивирование,наличиестойкой инфекции верхних мочевых путей, далеко не всегда поддающейсялечению антибактериальными препаратами и достаточно часто приводящую кхронической почечной недостаточности), любое оперативное вмешательствоимеет достаточно высокий риск развития осложнений.Понашемукоралловидныммнениюпринефролитиазомвыбореметодалечениепредпочтениестоитпациентовсотдаватьрентгенэндоскопическим операциям (ЧНЛТ и РНЛТ) и их комбинации.
Открытыеоперативные пособия, несмотря на их крайне редкое применение, не утрачиваютсвоейактуальностиидолжнывыполнятьсяпринеэффективностималоинвазивных методов или при возникновении серьезных осложнений на этапеих выполнения. ДУВЛ в лечении коралловидного нефролитиаза стоит применять102в случае резидуальных конкрементов, удаление которых эндоскопическимиметодами невозможно или крайне затруднено. Однако необходимо помнить, чтоДУВЛ, несмотря на малую инвазивность, является наименее «управляемым»методомлеченияинередкоприводиткобструктивнымосложнениям,обусловленными самостоятельным отхождением осколков конкремента. Данныеосложнения у пациентов со сниженной почечной функцией и наличиемхронической инфекции верхних мочевых путей могут привести к серьезнымпоследствиям.4.1 Сравнительная характеристика результатоврентгенэндоскопических методов лечения коралловидного нефролитиазаКаждый из ренгенэндоскопических методов лечения коралловидногонефролитиаза имеет свои преимущества и недостатки.Для определенияпоказаний к выполнению того или иного метода был проведен сравнительныйанализ результатов различных видов рентгенэндоскопических операций упациентов, страдающих коралловидным нефролитиазом.Порезультатампроведенногоисследования,эффективностьрентгенэндоскопических методов лечения коралловидного нефролитиаза восновном зависит от объема коралловидного камня и его расположения вчашечно-лоханочнойсистеме.Сувеличениемстепеникоралловидногонефролитиаза снижается процент полного освобождения почки от конкремента,увеличивается число осложнений и растет потребность в повторных операциях.Эффективность различных методов рентгенэндоскопического лечения пациентовс коралловидными камнями представлена на рисунке 48.Вид оперативного лечения10377.9%ЧНЛТ22.1%64.8%РНЛТКомбинированноелечение (ЧНЛТ+РНЛТ)35.2%80.6%0%Камень удален20%40%19.4%60%80%100%Клинически значимые резидуальные кокрементыРисунок 48.
Эффективность различных видов рентгенэндоскопического лечениябольных коралловидным нефролитиазом (n=322).При коралловидном нефролитиазе степени К1-К2 ЧНЛТ, РНЛТ и ихсочетания имеют достаточно высокую эффективность (86,7%, 76,3%, 90,9%)(р=0,227) (рисунок 49). При коралловидных камнях К3-К4 РНЛТ имеетнаименьшую эффективность (30,7%), эффективность ЧНЛТ составляет 56,2%, вто время как эффективность комбинированного рентгенэндоскопическогоВид оперативного лечениялечения (ЧНЛТ+РНЛТ) составляет 76% (р=0,025) (рисунок 50).86.7%ЧНЛТ13.3%76.3%РНЛТКомбинированноелечение (ЧНЛТ+РНЛТ)23.7%90.9%0%Камень удален20%40%9.1%60%80%100%Клинически значимые резидуальные кокрементыРисунок 49. Эффективность различных видов рентгенэндоскопического лечениябольных коралловидным нефролитиазом степени К1-К2 (n=215).Вид оперативного лечения10456.5%ЧНЛТ43.5%30.8%РНЛТ69.2%Комбинированноелечение (ЧНЛТ+РНЛТ)76.0%0%Камень удален20%24.0%40%60%80%100%Клинически значимые резидуальные кокрементыРисунок 50.
Эффективность различных видов рентгенэндоскопического лечениябольных коралловидным нефролитиазом степени К3-К4 (n=107).Чрескожная нефролитотрипсия, несмотря на высокую эффективность прикоралловидном нефролитиазе степени К1-К2, не лишена недостатков в виде рискаразвития интра- и послеоперационных осложнений. Применение ЧНЛТ в качествеединственного метода лечения у пациентов с коралловидными камнями К3-К4имеет достаточно высокий риск развития осложнений (33,3%), что неоправданноввиду невысокой эффективности метода при данном виде коралловидногонефролитиаза (56,2%).
Комбинация ЧНЛТ и РНЛТ позволяет повыситьэффективностьлечениярентгенэндоскопическоетакихбольныхлечениедопозволяет76%.Комбинированноесократитьколичествоинтраперенхиматозных доступов к чашечно-лоханочной системе и тем самымснизить количество интраоперационных осложнений, таких как кровотечение итравма соседних органов. Кроме того, применение ретроградного доступа длядробления конкрементов в верхних группах чашечек позволяет практическиполностью отказаться от пункции верхней чашечки для выполнения чрескожнойнефролитотрипсии,интраоперационногочтотакжепозволяеткровотечения.снизитьОсложнениярисквозникновенияразличныхвидов105рентгенэндоскопического лечения больных коралловидным нефролитиазомпредставлены на рисунке 51. Группы пациентов характеризовались незначимымраспределением осложнений и их видом (р=0,69).80%70%60%50%40%30%74.5%72.2%60.9%20%10%13.6%25.5%20.4%0%2.0%5.1%ЧНЛТ11.1%16.6%РНЛТнет осложненийКомбинированное лечение(ЧНЛТ+РНЛТ)интраоперационные осложненияпослеоперпационные осложненияинтра- и послеоперационные осложненияРисунок 51.
Осложнения различных видов рентгенэндоскопического лечениябольных коралловидным нефролитиазом (n=322).ПрикоралловидныхрентгенэндоскопическоелечениекамняхК1-К2характеризуютсякомбинированноенаименьшимчисломосложнений (р=0,008). Осложнения ЧНЛТ и РНЛТ возникли в 33,3% случаев и в15,8% случаев соответственно. При коралловидных камнях К3-К4 наиболее часто(53,8%) осложнения возникали в группе пациентов, которым выполняли РНЛТ.Осложнения при ЧНЛТ и комбинированном рентгенэндоскопическом лечениивозникали в 40,6% и 40% случаях соответственно. Статистически значимыхразличий в данных группах не выявлено (р=0,216). Наличие осложненийразличных видов рентгенэндоскопического лечения пациентов в зависимости отстепени коралловидного нефролитиаза представлено на рисунках 52-53.106120%100%80%60%100.0%84.2%40%66.3%20%9.0%0%18.7% 6.0%15.8%ЧНЛТРНЛТнет осложненийКомбинированное лечение(ЧНЛТ+РНЛТ)интраоперационные осложненияпослеоперпационные осложненияинтра- и послеоперационные осложненияРисунок 52.
Осложнения различных видов рентгенэндоскопического лечениябольных коралловидным нефролитиазом степени К1-К2 (n=215).70%60%50%40%30%60.0%59.4%46.2%20%10%46.2%15.9% 20.3%7.7%4.4%0%ЧНЛТ16.0%24.0%РНЛТнет осложненийКомбинированное лечение(ЧНЛТ+РНЛТ)интраоперационные осложненияпослеоперпационные осложненияинтра- и послеоперационные осложненияРисунок 53. Осложнения различных видов рентгенэндоскопического лечениябольных коралловидным нефролитиазом степени К3-К4 (n=107).Комбинированное рентгенэндоскопическое лечение снижает потребность вповторных операциях, что в свою очередь позволяет сократить общее количествогоспитализаций и анестезиологических пособий, особенно при выполнении ЧНЛТ107и РНЛТ одномоментно.
Потребность в повторных операциях после различныхвидов рентгенэндоскопического лечения больных коралловидным нефролитиазомпродемонстрирована на рисунке 54.90%80%70%60%50%40%80.6%77.9%64.7%30%20%27.5%20.4%10%2.8% 11.8%7.8%1.7%0%ЧНЛТПовторная операция:РНЛТне требуетсяДУВЛКомбинированное лечение(ЧНЛТ+РНЛТ)ЧНЛТРНЛТРисунок 54. Потребность в повторных операциях после различных видоврентгенэндоскопического лечения больных коралловидным нефролитиазом(n=322).ПрикоралловидномнефролитиазестепениК1-К2потребностьвдополнительных оперативных вмешательствах по поводу резидуальных осколковвозникла в 13,3% случаев у пациентов, которым в качестве основного методалечения была избрана ЧНЛТ, в 23,7% случаев у пациентов, которым выполнялиРНЛТ. Наименьшая потребность в повторных оперативных вмешательствах(9,1%) при коралловидных камнях К1-К2 была у группы пациентов, которымвыполняли комбинированное рентгенэндоскопическое (ЧНЛТ+РНЛТ) лечение(р=0,001) (рисунок 55).
При коралловидном нефролитиазе степени К3-К4потребность в дополнительных операциях возникла в 43,5% случаях после ЧНЛТи в 69,2% случаев после выполнения РНЛТ. Наименьшая потребность вповторных оперативных вмешательствах (24%) у пациентов с коралловидными108камнями К3-К4 была также при комбинированном рентгенэндоскопическом(ЧНЛТ+РНЛТ) лечении (р=0,001) (рисунок 56).100%90%80%70%60%50%40%90.9%86.7%76.3%30%20%10%23.7%0.6% 12.7%9.1%0%ЧНЛТПовторная операция:РНЛТне требуетсяРисунок55.Потребностьврентгенэндоскопического лечениястепени К1-К2 (n=215).ДУВЛКомбинированное лечение(ЧНЛТ+РНЛТ)ЧНЛТРНЛТповторныхпослеразличныхвидовбольных коралловидным нефролитиазом80%70%60%50%40%30%76.0%56.5%39.1%20%30.8%38.5%30.8%20.0%10%0%4.3%4.0%ЧНЛТПовторная операция:РНЛТне требуетсяДУВЛКомбинированное лечение(ЧНЛТ+РНЛТ)ЧНЛТРНЛТРисунок 56.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
