Диссертация (1141165), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Среднее время операции упациентов с камнями плотностью менее 500ед HU составило – 105,7± 23,8 минут,от 500-1000ед HU – 117 ± 21,5 минут, более 1000ед HU – 155 ± 27,5 минуты.ЗависимостьпродолжительностиРНЛТотплотностикоралловидныхконкрементов представлена на рисунке 36.Сроки дренирования верхних мочевых путей мочеточниковым катетеромстентом после РНЛТ варьировали от 8 до 45 дней. Средняя продолжительностьдренирования верхних мочевых путей катетером-стентом составила 17 ± 6,7 дней.Катетер-стент удалялся в более ранние сроки по причине развития рефлюкспиелонефрита (3,9%) или непереносимости пациентами (7,8%).
Средняя84продолжительность дренирования верхних мочевых путей нефростомическимдренажем составили 5,2 ± 1,6 дней.Продолжительность РНЛТ, мин200180160140120100806040200менее 500500-1000более 1000Плотность коралловидного камня, HUРисунок 36. Продолжительность РНЛТ и плотность коралловидного конкремента.Средний послеоперационный койко-день составил 6,6 ± 2. Большинствопациентоввыписывалисьс мочеточниковымкатетером-стентом, которыйудалялся через 2-3 недели амбулаторно.Клинический пример.Больная С., 45 лет, история болезни №2336/2012.Диагноз:МКБ,коралловидныйкаменьлевойпочки.Хроническийпиелонефрит, ремиссия.Жалобы на момент поступления: на периодические тянущие боли в левойпоясничной области.Anamnesis morbi: В 2006 году впервые выявлен камень верхней чашечкилевой почки, по поводу чего был выполнен сеанс ДУВЛ.
В последующем у урологаненаблбюдалась.Вышеописанныежалобыпоявилисьобследовании был выявлен коралловидный камень левой почки.в2011году.При85В плановом порядке 6.02.2012 года пациентка была госпитализирована вурологическое отделение МОНИКИ для оперативного лечения.В общем анализе крови: гемоглобин 122 г/л, эритроциты 4,06 ед/л,лейкоциты 5,2 10^9/л.
В биохимическом анализе крови: креатинин 68 мкмоль/л,мочевина 4,9 ммоль/л. В общем анализе мочи: лейк. 4-5 в п/зр., зритроциты 10-15в п/зр. Бактериологическое исследование мочи: роста микрофлоры нет.При УЗИ: в проекции лоханки и верхней чашечки левой почки определяетсягиперэхогенное образование с акустической тенью размерами до 3см. ЧЛС левойпочки не расширена.На обзорной урограмме: слева - тень коралловидного конкремента,полностью заполняющего верхнюю чашечку с отрогом в лоханку (1,5×2,5см)(рисунок 37).Рисунок 37.
Больная С. 45 лет. Обзорная урограмма. Диагноз: коралловидныйкамень левой почки.Наэкскреторнойурографии:экскрецияконтрастноговеществасвоевременная, нарушения уролинамики не выявлены.16.02.2012 года выполнена ретроградная нефролитотрипсия, установкамочеточникового катетера-стента слева (рисунок 38 а,б,в).86а..в..б..Рисунок 38. Пациентка С.
45 лет. Интраоперационные рентгенограммы (РНЛТ).а. ретроградная пиелография.б. нефролитотрипсия.в. установка мочеточникового катетера-стента.Течение послеоперационного периода без особенностей. При контрольномУЗИ: слева ЧЛС не расширена, в лоханке и нижней чашечке визуализируютсямножественные фрагментыконкремента, размерами4-5мм, положениекатетера стента правильное.Пациентка была выписана из стационара с мочеточниковым катетеромстентом на 4е сутки после проведенной операции.
В дальнейшем отмечалаотхождение осколков с мочой. Мочеточниковый катетер-стент был удаленамбулаторно через 2 недели после оперативного лечения.При контрольном обследование (обзорная урография) спустя 6 месяцевпосле РНЛТ в нижней чашечке левой почки визуализируются единичныеконкременты размерами до 4мм.Исходя из полученных в ходе исследования данных, можно отметитьследующие преимущества ретроградной нефролитотрипсии у пациентов скоралловидным нефролитиазом: Физиологический подход к камню; Относительно малая инвазивность;87 Возможность полного удаления коралловидного камня (К1-К2) за однооперативное вмешательство; Возможность выполнения операции у пациентов с ожирением иотягощенным соматическим статусом; Снижениесроковпребываниепациентоввстационаревпослеоперационном периоде.К недостаткам ретроградной нефролитотрипсии в лечении больныхкоралловидным нефролитиазом можно отнести длительность операции (60-190минут), количество дополнительных незапланированных манипуляций (35,3%),требующихся для полного освобождения почки от конкрементов.Ригидныминструментом невозможно осмотреть нижнюю группу чашечек, а применениегибких уретероскопов из-за технических особенностей ведет к ухудшениювизуализации,повышаетувеличиваетрискразвитияпродолжительностьдробленияконкрементаинтраоперационныхосложнений.Кромеитого,выполнение РНЛТ может быть значительно затруднено при наличии у пациентовдоброкачественной гиперплазии предстательной железы, коленообразных изгибовмочеточника и его стриктур.3.3.
Комбинированное рентгенэндоскопическое лечениекоралловидного нефролитиазаНа сегодняшний день чрескожная и ретроградная нефролитотрипсия всочетаниисдистанционнойударно-волновойлитотрипсиейпозволяютдостаточно эффективно избавлять пациентов от крупных камней почек.Эффективность ЧНЛТ и РНЛТ, как самостоятельных методов лечения больныхкоралловидным нефролитиазом К1-К2, достаточно высокая. Коралловидныекамни К3-К4 часто требуют выполнения нескольких этапов оперативного лечения(повторные чрескожные операции из нескольких доступов, уретероскопии, ДУВЛрезидуальных конкрементов), что в свою очередь характеризуется высокой88травматичностью, увеличивает риск возникновения интра- и послеоперационныхосложнений, и нередко ведет к снижению функциональной способности почки.Кроме того, такие пациенты вынуждены неоднократно госпитализироваться встационар, длительное время находится на дренировании верхних мочевых путей(нефростома, мочеточниковый катетер-стент), что снижает качество их жизни.С2014годавурологическомотделенииМОНИКИимениМ.Ф.Владимирского выполняется комбинированное рентгенэндоскопическое(трансуретральноенефролитиаза.ичрескожное)оперативноелечениекоралловидногоВсего данный вид лечения был выполнен 36 пациентам скоралловидными камнями.У 24 (66,6%) больных было выполнено многоэтапное комбинированноерентгенэндоскопическое лечение.
ЧНЛТ и РНЛТ у данной группы пациентоввыполнялись с определенным временным промежутком (5 дней - 1,5 месяца).Одноэтапное комбинированное рентгенэндоскопическое лечение выполнялось врамках одного анестезиологического пособия у 12 (33,3%) больных. У 10 больныхоперации выполнялись последовательно одной бригадой хирургов с изменениемположения пациента на операционном столе. У двух больных ЧНЛТ и РНЛТвыполнялись одномоментно двумя бригадами хирургов. Расположение хирургови пациента при выполнении одномоментной операции (ЧНЛТ и РНЛТ) убольного коралловидным нефролитиазом продемонстрировано на рисунке 39 а,б.При наличии резидуальных фрагментов конкремента после ЧНЛТ (чащевсего в верхней чашечке) и невозможности их визуализации с цельюпоследующего дробления вторым этапом выполнялась РНЛТ.
Трансуретральноевмешательство было избранно в связи с тем, что чрескожный доступ черезверхнюю чашечку технически более сложен и опасен в связи с риском развитияосложнений (кровотечение, перфорация плевральной полости, травма органовбрюшной полости).89а..б..Рисунок 39 а,б.Расположение хирургови пациента при выполненииодномоментной операции (ЧНЛТ и РНЛТ) у больного коралловиднымнефролитиазом.У ряда пациентов в связи с отсутствием дилатации лоханки и чашечек, чтовызвало бы значительные сложности в формировании чрескожного доступа,вначале была выполнена ретроградная нефролитотрипсия для создания свободнойполости с целью последующего формирования чрескожного доступа, затемпроводилась чрескожная нефролитотрипсия.
При отсутствии послеоперационныхосложнений количество дней между манипуляциями составляло от 5 до 9 суток.При возникновении послеоперационных осложнений (острый пиелонефрит) после90первого этапа лечения, повторная операция проводилась в сроки 4-6 недель, принормализации состояния пациента и купирования «вспышки» пиелонефрита.Абсолютное большинство ЧНЛТ (91,7%) в данной группе исследованиябыло выполнено из одного чрескожного доступа через нижнюю чашечку. Лишь у3(8,3%)пациентоврасположениекоралловидногокамняпотребовалоформирования второго чрескожного доступа (через среднюю чашечку) длянаиболее полного освобождения почки от конкремента. Верхняя чашечка вкачестве доступа для чрескожной нефролитотрипсии не использовалась в связи сриском возникновения осложнений (травмы соседних органов, перфорацииплевральной полости).
Фрагменты коралловидного камня, расположенные вверхних чашечках, удалялись из трансуретрального доступа. Выбор чашечки длясоздания пункционного доступа к камню у группы пациентов, которымвыполнялось комбинированное рентгенэндоскопическое лечение (ЧНЛТ+РНЛТ)коралловидного нефролитиаза, продемонстрирован на рисунке 40.8,3%Чрескожный доступ:Нижняя чашечкаНижняя и средняя чашечки91,7%Рисунок 40. Выбор чашечки для создания чрескожного доступа к коралловидномукамнюупациентов,которымпроводилоськомбинированноерентгенэндоскопическое лечение (ЧНЛТ+РНЛТ) (n=36).Полного освобождения почки от коралловидного камня или наличиерезидуальныхконкрементовразмерамименее4ммиспособныхк91самостоятельному отхождению, удалось достичь у 29 (80,6%) пациентов.Одноэтапноекомбинированноеэффективнов83,3%рентгенэндоскопическоеслучаев,многоэтапноелечениебылокомбинированноерентгенэндоскопическое лечение позволило добиться полного освобожденияпочки от коралловидного конкремента в 79,1% случаев.
Статистически значимыхразличий в данных группах не получено (p>0,05), Таким образом, эффективностьопераций не зависела от вида комбинированного рентгенэндоскопическоголечения.Эффективность(ЧНЛТ+РНЛТ)комбинированногорентгенэндоскопическоголечениябольных коралловидным нефролитиазом представлена нарисунке 41.79.1Многоэтапное лечение20.983.3Одноэтапное лечение0%Камень удален полностью20%40%16.760%80%100%Клинически значимые резидуальные конкрементыРисунок 41. Эффективность комбинированного рентгенэндоскопического лечения(ЧНЛТ+РНЛТ) у больных коралловидным нефролитиазом (n=36).В ходе исследования выявлено, что эффективность комбинированногорентгенэндоскопического лечения у пациентов с коралловидными камнями К1-К2составляет 90,9%, К3-К4 – 76%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
