Диссертация (1141165), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Количество интраоперационныхосложнений составило 32 (13,6%), послеоперационных осложнений – 48 (20,4%),одновременное наличие интра- и послеоперационных осложнений было отмеченов 12 (5,1%) случаях(рисунок 20).Интраоперационноекровотечение,значительнозатрудняющееэндоскопическую видимость, потребовало прекращения манипуляции(14,9%) пациентов.у 35В большинстве случаев (85,7%) кровотечение удалосьостановить с помощью консервативной (гемостатической) терапии. Значимоеснижение гемоглобина в крови (более 40 г/л), потребовавшее проведениегемотрансфузии, имело место у 4 (1,7%) пациентов. Только у одного (0,3%)пациента развившееся интраоперационное кровотечение потребовало конверсии в62люмботомию и выполнения нефрэктомии из-за невозможности остановитькровотечение при ревизии почки.70%60%50%40%30%60.9%20%10%20.4%13.6%5.1%0%нетинтраоперационныепослеоперационныеинтра-ипослеоперационныеОсложненияРисунок 20.
Осложнения ЧНЛТ при коралловидном нефролитиазе (n=235).Перфорация ЧЛС, сопровождающаяся значительным затеком контрастногопрепарата за пределы последней и потребовавшая прекращения манипуляции,была отмечена у 4 (1,7%) больных. Во всех случаях наличие нефростомическогодренажа в послеоперационном периоде способствовало самостоятельномузакрытию дефекта в чашечно-лоханочной системе в сроки от 7 до 20 дней, чтобыло подтверждено при антеградной пиелоуретерографии.Миграция фрагмента камня в верхнюю треть мочеточника произошла у 2(0,9%) пациентов.
Во всех случаях проводилась антеградная уретероскопия,уретеролитотрипсия с антеградной установкой мочеточникового катетера-стента.Потеря рабочего хода произошла у 2 (0,9%) пациентов. В таких случаяхотводящий дренаж устанавливался в забрюшинное пространство, ретрограднопроизводилась установка мочеточникового катетера-стента.63В нашем наблюдении, у одного (0,3%) пациента на операционном столеразвился бактериально-токсический шок, что потребовало срочного прекращенияманипуляции, установки нефростомического дренажа и перевода пациента вотделение реанимации и интенсивной терапии на одни сутки.
После стабилизациисостояния повторное оперативное вмешательство (ЧНЛТ) было выполнено через2 месяца.Осложнений в виде перфорации плевральной полости, травмы органовбрюшнойполостиимагистральныхсосудовупациентовнастоящегоисследования не отмечено, во многом благодаря непрерывному ультразвуковомуконтролю во время пункции ЧЛС.Интраоперационные осложнения ЧНЛТ и пути их ликвидации у пациентовс коралловидными камнями представлены в таблице 3.Таблица 3.Интраоперационные осложнения ЧНЛТ и пути их ликвидации у больныхкоралловидным нефролитиазом (n=235)ОсложненияКровотечениеКоличествоАбс.%3514,9Перфорация ЧЛС41,7Миграция фрагментакамня в мочеточник20,9ПотерянефростомическогоходаБактериальнотоксический шок20,910,4Пути ликвидацииГемостатическая терапия (30),гемотрансфузия (4)нефрэктомия (1)Прекращение манипуляции,дренирование почки, более позднееудаление нефростомыАнтеградная уретеролитотрипсия иустановка мочеточникового катетерастентаУстановка мочеточникового катетерастента, дренаж в забрюшинноепространствоИнтенсивная терапия в условияхреанимационного отделения64Порезультатаминтраоперационногопроведенногокровотеченияисследованиязависелаотчастотавыбраннойвозникновениячашечкидлячрескожного доступа.
При пункции нижней чашечки интраоперационноекровотечение возникло в 12,2% случаев, при пункции средней чашечки в 18,8%случаев, при создании нефростомического хода через верхнюю чашечку в 35,7%случаев (p<0,05). Это связано с технической сложностью формирования доступачерез верхнюю чашечку, неоднократными попытками пункции, нередкимпрохождением пункционной иглы через шейку чашечки. Кроме того, припункции верхней чашечки, существует высокий риск повреждения подреберныхсосудов.Возникновениеинтраоперационногокровотеченияубольныхкоралловидным нефролитиазом в зависимости от выбора чашечки дляформирования чрескожного доступа представлено на рисунке 21.64.3%Чрескожный доступверхняя чашечка35.7%81.2%средняя чашечка18.8%87.8%нижняя чашечка0%20%Интраоперационное кровотечение:40%нет12.2%60%80%100%естьРисунок 21.
Возникновение интраоперационного кровотечения у больныхкоралловидным нефролитиазом в зависимости от выбора чашечки дляформирования чрескожного доступа (n=235).65Количествоинфекционно-воспалительныхосложнений(острыйпиелонефрит) у пациентов с коралловидными камнями в послеоперационномпериоде составило – 31 (13,2%). Несмотря на то, что большинство осложнений ввиде острого пиелонефрита было купировано консервативно, у одного пациента(0,3%) развитие уросепсиса на 2-е сутки после операции привело к летальномуисходу.Спонтанное отхождение нефростомического дренажа в послеоперационномпериоде было отмечено у 12 (5,1%) пациентов.
При отсутствии клиническихпроявлений инфекционно-воспалительного процесса в почке и дилатации ЧЛС поданным ультразвукового исследования проводилось динамическое наблюдение. У4пациентовпослеотхождениянефростомическогодренажаотмечалосьнарушение уродинамики на стороне предшествующей операции вследствие отекалоханочно-мочеточникового сегмента, миграции резидуальных осколков вмочеточник.
У 2-х таких больных была выполнена установка мечеточниковогокатетера-стента, у 2-х пациентов – ренефростомия.Миграцияосколковконкрементав мочеточник,сопровождающаясяпочечной коликой, была отмечена у 10 (4,3%) пациентов. Если вполовинеслучаев на фоне консервативной (литокинетической) терапии камни отошлисамостоятельно, то у другой половины пациентов отсутствие эффекта отпроводимой терапии потребовало избрать более активную тактику и выполнитьуретероскопию, уретеролитотрипсию с установкой мочеточникового катетерастента.Кровотечение со значительным снижением уровня гемоглобина крови(более 40 г/л) в послеоперационном периоде возникло у 4 (1,7%) пациентов ипотребовало гемотрансфузии. Из-за отсутствия эффекта отконсервативной(гемостатической) терапии, у одного (0,4%) пациента потребовалось выполнениеангиографии и суперселективной эмболизации ветвей почечной артерии, сположительным эффектом (кровотечение остановлено).66Субкапсулярная гематома почки в послеоперационном периоде возникла у2 (0,9%) пациентов.
В таких случаях выполнялось чрескожное пункционноедренирование на сроки 2-3 недели с положительным эффектом.У одного (0,4%) пациента перфорация стенки лоханочно-мочеточниковогосегмента во время чрескожной нефролитотрипсии привела в дальнейшем кобразованиюстриктуры,чтопотребоваловыполненияретрограднойэндоуретеротомии через 6 месяцев.Послеоперационные осложнения ЧНЛТ и пути их ликвидации у пациентов скоралловидными камнями представлены в таблице 4.Таблица 4.Послеоперационные осложнения ЧНЛТ и пути их ликвидации у пациентов скоралловидными камнямиОсложненияОстрыйпиелонефритОтхождение НСКоличествоАбс.%3113,2125,1Миграцияосколков вмочеточник,почечная коликаКровотечение104,341,7Гематома почки20,9Стриктура ЛМС10,4Пути ликвидацииАнтибактериальная терапия (30)Динамическое наблюдение (8),установка катетера-стента (2),ренефростомия (2)Литокинетическая терапия (5),уретеролитотрипсия (5)Гемостатическая терапия (3),эмболизация ветви почечной артерии (1)Чрескожное пункционное дренированиегематомыЭндоуретеротомияПри изучении частоты и характера осложнений ЧНЛТ, возникших впослеоперационном периоде у пациентов с коралловидными камнями, выявлено,что большинство осложнений (76,6%) с успехом поддаются консервативной67терапииинетребуютвыполнениядополнительныхманипуляций,чтосоответствуют I-II степени по классификации Clavien-Dindo [140].Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений ЧНЛТ взависимостиотстепеникоралловидногонефролитиазапредставленанаСтепень коралловидного нефролитиазарисунке 22.К1-К2(n=166)9.0%66.3%К3-К4(n=69)59.4%0%20%15.9%40%60%18.7%20.3%80%6.0%4.4%100%Группы осложнений:нетинтраоперационныепослеоперационныеинтра- и послеоперационныеРисунок 22.
Частота возникновения интра- и послеоперационных осложненийЧНЛТ в зависимости от степени коралловидного нефролитиаза (n=235).Срок дренирования (нефростома) у данной группы пациентов варьировал от3-х дней до 1,5 месяцев. У двух (0,9%) пациентов, которые находились напожизненном дренировании верхних мочевых путей в связи с хроническойболезнью почек 4-5 стадии, ЧНЛТ выполнялась с целью создания свободнойполостивчашечно-лоханочнойнефростомического дренажа.системедляадекватнойработыСреднее время нахождения нефростомы упациентов после ЧНЛТ составило 10,5 ± 6 дней. Большая длительностьнахождения нефростомического дренажа была обусловлена возникновениеминфекционно-воспалительныхосложнений(острыйпиелонефрит)в68послеоперационном периоде, а также подготовкой к повторным чрескожнымвмешательствам.Продолжительность ЧНЛТ находилась в диапазоне от 45 до 180 минут изависела от степени коралловидного нефролитиаз и плотности конкремента.Средняя продолжительность операции составила 93±12,5 минуты.Средняя продолжительность ЧНЛТ при коралловидных камнях К1-К2составила 85 ± 29,1минут, при коралловидных камнях К3-К4 – 108,7 ± 25минут(рисунок 23).200Продолжительность ЧНЛТ, мин180160140120100806040200К1-К2К3-К4Степень коралловидного нефролитиазаРисунок 23.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
