Диссертация (1141165), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Статистически значимых различий в92исследуемых группах не получено (р=0,291). Эффективность комбинированногорентгенэндоскопического лечения (ЧНЛТ+РНЛТ) в зависимости от степениСтепень коралловидного нефролитиазакоралловидного нефролитиаза представлена на рисунке 42.К3-К4(n=25)76.0%К1-К2(n=11)24.0%90.9%0%20%Камень удален40%9.1%60%80%100%Клинически значимые резидуальные конкрементыРисунок 42.
Эффективность комбинированного рентгенэндоскопического лечения(ЧНЛТ+РНЛТ) у больных коралловидным нефролитиазом (n=36).Общее количество интра- и послеоперационных осложнений у пациентов,которым было выполнено комбинированное рентгенэндоскопическое лечениесоставило – 11 (30,6%).Стоит отметить, что интраоперационные осложнения встречались только наэтапе чрескожной нефролитотрипсии и были отмечены у 4 (11,1%) пациентов.Кровотечение, значительно затрудняющее эндоскопическую визуализацию ипотребовавшее прекратить манипуляцию, отмечено у 3 (8,3%) пациентов. У всехпациентовкровотечениегемостатическойтерапии.купированоГемотрансфузияназначениемконсервативнойпотребоваласьодному(2,8%)пациенту.У одного (2,8%) пациента перфорация лоханки и наличие затекаконтрастногопрепаратазапределыЧЛСпотребовалоустановки93нефростомического дренажа и завершения манипуляции.
Интраоперационныеосложнения у пациентов с коралловидным нефролитиазом, которым выполнялоськомбинированное рентгенэндоскопическое лечение (ЧНЛТ+РНЛТ) представленов таблице 6.Таблица 6.Интраоперационные осложнения комбинированного рентгенэндоскопическоголечение (ЧНЛТ+РНЛТ) коралловидного нефролитиаза и пути их ликвидацииОсложненияКровотечениеПерфорация ЧЛСКоличествопациентовЧНЛТ РНЛТ3(8,3%)1(2,8%)Пути ликвидацииКонсервативная гемостатическаятерапияБолее позднее удаление нефростомы(6-8 суток)Послеоперационные осложнения имели место у 7 (19,4%) пациентов.
Послевыполнения чрескожной нефролитотрипсии острый пиелонефрит развился уодного (2,8%) пациента. После выполнения ретроградной нефролитотрипсииострый пиелонефрит имел место у 2 (5,6%) пациентов. Наличие каменнойдорожкивмочеточнике,потребовавшейвыполненияуретероскопиииуретеролитоэкстракции отмечено у одного пациента (2,8%) после РНЛТ.Приодноэтапномвыполненииоперацийчислопослеоперационныхосложнений составило – 3 (8,3%) и в основном было представлено острымпиелонефритом (2 больных). Самостоятельное отхождение нефростомическогодренажа имело место у одного пациента и не потребовало дополнительныхманипуляций, так как дренирование верхних мочевых путей на сторонепоражения осуществлялось мочеточниковым катетером-стентом.Послеоперационныеосложненияупациентовскоралловиднымнефролитиазом, которым выполнялось комбинированное рентгенэндоскопическоелечение (ЧНЛТ+РНЛТ) представлено в таблице 7.94Таблица 7.Послеоперационные осложнения комбинированного рентгенэндоскопическоголечение (ЧНЛТ+РНЛТ) коралловидного нефролитиазаОсложненияЭтапОстрыйСамостоятельное«Каменнаяпиелонефритотхождениедорожка»нефростомымочеточникеоперацииЧНЛТ1 (2,8%)--РНЛТ2 (5,6%)-1 (2,8%)ЧНЛТ+РНЛТ2 (5,6%)1(2,8%)-Наличиеклиническизначимыхрезидуальныхконкрементоввпослекомбинированного рентгенэндоскопического лечения у 5 (13,9%) пациентовпотребовало выполнения повторной чрескожной нефролитотрипсии как изсуществующего чрескожного доступа (2 пациента), так и с формированиемдополнительноготранспаренхиматозногодоступа(3пациента).Размеррезидуальных конкрементов (от 10 до 18мм) позволил выполнить миниперкутанную нефролитотрипсию данной группе пациентов, тем самым снизитьтравму, наносимую почечной паренхиме и минимизировать риск развитиягеморрагических осложнений на этапе формирования чрескожного доступа.Дистанционная ударно-волновая литотрипсия резидуального камня при наличиимочеточникового катетера-стента проводилась только у одного пациента (2,8%) всвязисневозможностьюдоступакконкрементупричрескожнойитрансуретральной операции.
По нашему мнению, применение ДУВЛ у пациентовс коралловидным нефролитиазом (К3-К4) в качестве метода избавления отрезидуальных конкрементов должно быть ограничено. Дистанционная ударноволновая литотрипсия по сравнению с рентгенэндоскопическими операциямиявляется менее «управляемым» методом лечения коралловидного нефролитиаза инередкоприводиткразвитиюобструктивныхосложнений,вызванныхсамостоятельным отхождением конкрементов, что негативно сказывается на95функциональной способности компрометированной почки, в ряде случаев требуетэкстренных незапланированных манипуляций, таких как нефростомия иуретероскопия.Осложнения(ЧНЛТ+РНЛТ)комбинированногорентгенэндоскопическоголеченияу больных коралловидным нефролитиазом представлены нарисунке 43.80%70%60%50%72.2%40%30%20%10%16.7%11.1%0%нет осложненийинтраоперационные осложнения Послеоперационные осложненияРисунок 43.
Осложнения комбинированного рентгенэндоскопического лечения(ЧНЛТ+РНЛТ) коралловидного нефролититаза (n=36).При последовательном выполнении ЧНЛТ и РНЛТ под одним наркозомсреднее время операции составило – 149 ± 22,7минут. При одномоментномвыполнении чрескожной и ретроградной нефролитотрипсии двумя бригадамихирургов среднее время операции составило – 110 ±10минут.Этап чрескожной нефролитотрипсии у пациентов, которым выполнялоськомбинированноерентгенэндоскопическоелечение,всреднемзанял95±19,1минут, ретроградной нефролитотрипсии – 98,5±37,4минут.Большинству пациентов в данной группе исследования дренированиеверхних мочевых путей на стороне операции осуществлялось нефростомическимдренажем и мочеточниковым катетером-стентом.
При выполнении операцийпоэтапно, когда первым этапом выполнялась ЧНЛТ, нефростома сохранялась до96этапа РНЛТ. Наличие нефростомического дренажа при трансуретральнойнефролитотрипсии позволяло работать на низком внутрилоханочном давлении итем самым в значительной степени избежать пиеловенозных рефлюксов. Упациентов, которым РНЛТ выполнялась в качестве первого этапа лечения,мочеточниковый катетер-стент удалялся во время чрескожной операции. Угруппы пациентов, которым было выполнено одноэтапное комбинированноерентгенэндоскопическое лечение, сроки дренирования верхних мочевых путейнефростомическим дренажем составили7,9±3,8дней, мочеточниковымкатетером стентом – 13,6±4,2 дня.Привыполнениирентгенэндоскопического лечениясоставил9,1±2,9.Уодноэтапногокомбинированногосредний послеоперационный койко-деньпациентов,которымкомбинированноерентгенэндоскопическое лечение проводилось в несколько этапов, но в однугоспитализацию средний послеоперационный койко-день составил14,1±3,8(p<0,05) (рисунок 44).30п/о койко-день2520151050Многоэтапное лечениеОдноэтапное лечениеВид комбинированного (ЧНЛТ+РНЛТ) оперативного леченияРисунок 44.
Послеоперационный койко-день у пациентов, которым проводилоськомбинированноерентгенэндоскопическоелечение(ЧНЛТ+РНЛТ)коралловидного нефролитиаза.97Пациенты, у которых в послеоперационном периоде возникали осложнения,не позволяющие выполнить второй этап оперативного лечения, были выписаныпосле стабилизации состояния с целью подготовки ко второму этапу лечения.Средний послеоперационный койко-день у таких пациентов после ЧНЛТ составил– 19,3±8,6 дня, после РНЛТ – 11,6±2,7дня. Стоит отметить, что в большинствеслучаевпричинойвыполненияоперацийсопределеннымвременнымпромежутком являлось наличие инфекционно-воспалительных осложнений(обострение пиелонефрита) после выполнения первого этапа оперативноголечения. С этим связано длительное пребывание данной категории пациентов встационаре.Клинический пример.Больная Г., 36 лет, история болезни №4204/2016.Диагноз: МКБ, коралловидный камень единственной правой почки.Нефростома справа.
Хронический пиелонефрит, ремиссия. ХБП 3Б.Жалобы на момент поступления: на периодические боли в правойпоясничной области, общую слабость, наличие нефростомического дренажа.Anamnesis morbi: В сентябре 2015 года диагностированы двусторонниекоралловидные камни, дилатация ЧЛС с обеих сторон. Выполнена двусторонняячрескожнаяпункционнаянефростомияпоповодуобструктивногопиелонефрита.
14.09.15г выполнена нефрэктомия слева по поводу пионефроза.В плановом порядке 25.02.2016 года пациентка была госпитализирована вурологическое отделение МОНИКИ для оперативного лечения.В общем анализе крови: гемоглобин 100,1 г/л, эритроциты 3,83 ед/л,лейкоциты 6,9 10^9/л. В биохимическои анализе крови: креатинин 196 мкмоль/л,мочевина 11,0 ммоль/л. СКФ – 36мл/мин.
В общем анализе мочи: лейк. 10-15 вп/зр., зритроциты 25-30 в п/зр., белок 0,15г/л. Бактериологическое исследованиемочи: E. faecalis – 104КОЕ/мл. В качестве предоперационной подготовки98проводиласьантибактериальная,противовоспалительнаятерапиясположительным эффектом.При УЗИ: в проекции правой почки определяется гиперэхогенноеобразование с экустической тенью, занимающее лоханку верхнюю и нижнюючашечки, максимальнымразмером до 60мм.
Визуализируются расширенныечашечки.На обзорной урограмме: справа - тень коралловидного конкремента,заполняющего лоханку, верхнюю и нижнюю чашечку, в проекции верхней группычашечек тень нефростомического дренажа (рисунок 45).Рисунок 45.
Больная Г. 36 лет. Обзорная урограмма. Диагноз: коралловидныйкамень единственной правой почки, нефростома справа.2.03.2016 года выполнена чрескожная нефролитотрипсия по вновьсозданному нефростомическому ходу (оперативный доступ к камню посуществующемунефростомическомуходуограничен).Частькамня,расположенную в верхней чашечке, из созданного нефростомического доступавизуализироватьнеудается.Черезнижнюючашечкуустановленнефростомический дренаж. С целью минимизировать травму, наносимуюпочечной паренхиме, принято решение об удалении конкремента верхней чашечкииз трансуретрального доступа. Пациентка была переведена в положение «на99спине»,выполненаретрограднаянефролитотрипсия,осколкиизвлеченыщипцами, частично отошли по нефростомическому дренажу (рисунок 46 а,б).а..б..Рисунок 46.
Пациентка Г. 36лет. Интраоперационные рентгенограммы.а. Этап чрескожной нефролитотрипсии. б. Этап ретроградной нефролитотрипсиифрагмента камня в верхней чашечке.В послеоперационном периоде отмечено повышение уровня креатинина до218 мкмоль/л. Нефростомический дренаж, установленный через нижнюючашечку, самостоятельно отошел на 4-е сутки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
