Диссертация (1141165), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Потребность в повторных операциях после различных видоврентгенэндоскопического лечения больных коралловидным нефролитиазомстепени К3-К4 (n=107).109У пациентов с коралловидными камнямисредний послеоперационныйкойко-день после выполнения РНЛТ был ниже (6,6±2,0 дней) по сравнению сдругимиметодамирентгенэндоскопическоголечения.Среднийпослеоперационный койко-день после ЧНЛТ составил 9,3±4,4 дня, послекомбинированного одноэтапного рентгенэндоскопического лечения – 9,1±2,9 дня.Средний послеоперационный койко-день у пациентов с коралловидными камнямивзависимостиотвидарентгенэндоскопическогооперативноголеченияпредставлен на рисунке 57.35п/о койко-день302520151050ЧНЛТРНЛТЧНЛТ+РНЛТ (одноэтапно)Вид оперативного леченияРисунок 57. Послеоперационный койко-день у больных коралловиднымнефролитиазом в зависимости от вида оперативного лечения (n=322).Необходимость повторной госпитализации в урологический стационар сцелью продолжения лечения или лечения осложнений после оперативноголечения по поводу коралловидного нефролитиаза возникла у 58 (24,7%)пациентов после ЧНЛТ, 20 (39,2%) пациентов после РНЛТ, у 5 (13,9%) больныхпосле выполнения комбинированного рентгенэндоскопического вмешательства(ЧНЛТ + РНЛТ).
У большинства пациентов (72,7%) повторные госпитализациибылисвязаныснеобходимостьюпродолжениялечения(резидуальныеконкременты), в 27,3% случаев повторные госпитализации носили экстренный110характер и были связаны с возникновением осложнений, таких как острыйпиелонефрит, некупирующаяся почечная колика, кровотечение. Необходимостьповторных госпитализаций в урологический стационар после различных видоврентгенэндоскопических операций у больных коралловидным нефролитиазомВид оперативного леченияпредставлена на рисунке 58.75.3%ЧНЛТ24.7%60.8%РНЛТ39.2%Комбинированноелечение (ЧНЛТ+РНЛТ)86.1%0%20%40%Необходимость повторных госпитализаций:нет13.9%60%80%100%естьРисунок 58. Необходимостьповторных госпитализаций в урологическийстационар после различных видов рентгенэндоскопического лечения больныхкоралловидным нефролитиазом (n=322).Такимобразом,послеоперационногонефролитиазомпринесмотрякойко-днянаотсутствие(р>0,05)выполненииудостоверногобольныхкомбинированногоснижениякоралловиднымодномоментногорентгенэндоскопического лечения у данной категории пациентов значительнореже возникает необходимость в повторной госпитализации в урологическийстационар по поводу мочекаменной болезни, что объясняется высокой частотойполного освобождения почки от конкремента и относительно низким уровнемпослеоперационных осложнений.1114.2 Факторы, определяющие наиболее предпочтительныйвид рентгенэндоскопического лечения у больных коралловиднымнефролитиазомПри выборе тактики лечения пациентов с коралловидным нефролитиазомследует учитывать множество факторов, таких как размер, форма, плотностьконкремента, его расположение относительно крупных сосудов, возраст пациента,наличие сопутствующих заболеваний, функциональную способность почек, титринфекционного агента в мочевых путях.
Следует помнить, что стремление кполному освобождению почки от конкремента в некоторых случаях можетпривести к критичечскому ухудшению почечной функции, а любое обострениеинфекционно-воспалительного процессав современных условиях (низкаячувстивительность микрорганизмов к антибиотикам) крайне опасно впланериска развития гнойно-деструктивных форм пиелонефрита.Учитывая результаты проведенного исследования, становится возможнымобозначитьфакторы,определяющиенаиболеепредпочтительныйрентгенэндоскопического лечения (таблица 8).
Данныеотносительнымипоказаниями,таккаккаждыйвидфакторы являютсяслучайкоралловидногонефролитиаза требует индивидуального подбора тактики оперативного лечения.В некоторых случаях тактика лечения может изменяться на операционномстоле. Так, при планировании комбинированного рентгенэндоскопическоголечения в некоторых случаях удается удалить весь массив конкремента на этапечрескожной нефролитотрипсии. При выполнении ЧНЛТ, даже при камнях К1-К2,существует вероятность в потребность трансуретрального доступа для дроблениярезидуальных конкрементов в верхней группе чашечек.112Таблица 8.Факторы, определяющие наиболее предпочтительныйвид рентгенэндоскопического лечения у больных коралловиднымнефролитиазомЧНЛТРНЛТКоралловидные камниК1-К2, расположенныев нижней или среднейчашечки и лоханкеКоралловидные камниК1-К2, расположенныев верхней чашечки илоханкеПлотность >1000 HUНаличие дилатацииЧЛСПлотность <1000 HUОтсутствие дилатацииЧЛСНаличие заболеванийсвертывающей системыкрови (абсолютноепоказание)Аномалии верхнихмочевых путейКомбинированнорентгенэндоскопическоелечение (ЧНЛТ + РНЛТ)Коралловидные камниК3 – К4Резидуальныеконкременты нижнейили средней чашечки,недоступные длялитотрипсии изтрансуретральногодоступаРезидуальныеконкременты в верхнейчашечке, которые неудается визуализироватьво время ЧНЛТТаким образом, выполнение данных оперативных вмешательств прикоралловидном нефролитиазе подразумевает высокую квалификацию хирурга ивладение всеми современными методами рентгенэндоскопического лечениямочекаменной болезни.113ЗАКЛЮЧЕНИЕКоралловидный нефролитиаз - тяжелое заболевание, занимающее одно изведущих мест среди болезней органов мочеполовой системы.
На протяжениипоследнего десятилетия частота коралловидного нефролитиаза в структуре МКБсоставляет 4,5% от всех форм мочекаменной болезни [32].Часто коралловидный нефролитиаз становится причиной глубоких инеобратимых изменений почек, что может приводить к хронической почечнойнедостаточности и уменьшению продолжительности жизни больного. Обращаетна себя внимание высокая летальность (15–30%) и частота рецидивированиякамнеобразования (28–56%) при данной нозологии. Наиболее частыми причинамивысокой летальности являются запоздалое оперативное вмешательство, тяжестьтечения самого патологического процесса и его осложнений [32, 115].Лечение данного вида МКБ зачастую является многоэтапным процессом,требующим неоднократных оперативных вмешательств, проведения несколькиханестезиологических пособий, что в свою очередь сопряжено с высоким рискомразвития осложнений, высокой травматичностью и снижением функциональнойспособности почки.Внастоящеевремядискутабельнымипротиворечивымявляетсяопределение подходов к лечению больных коралловидным нефролитиазом[11,57].
Поиск оптимального метода лечения пациентов с коралловиднымикамнями до настоящего времени является актуальным и часто обсуждаемымвопросом в урологическом сообществе.Согласно рекомендациям Европейской Ассоциации Урологов, в лечениикоралловидного нефролитиаза при соответствующих показаниях предпочтениеотдается чрескожной нефролитотрипсии и дистанционной ударно-волновойлитотрипсии,пособия [176].далееследуюттрансуретральноеиоткрытоеоперативные114Одно из направлений, которое способствует оптимизации леченияпациентов с коралловидными камнями, является комбинирование чрескожнойнефролитотрипсии и ретроградной нефролитотрипсии. Существуют работы посочетанной одномоментной трансуретральной и чрескожной хирургии в лечениикамней почек и мочеточников, однако данный вопрос не освещен в полномобъеме.В урологическом отделении МОНИКИ им М.Ф.
Владимирского в период сянваря 2009года по июнь 2016 года на стационарном лечении с диагнозоммочекаменная болезнь находилось 4506 пациентов. Коралловидные камни имелиместо у 373 пациентов. Подавляющему большинству пациентов, страдающихкоралловиднымнефролитиазом,быливыполненырентгенэндоскопическиеоперации (ЧНЛТ, РНЛТ и их комбинации) – 322 (86,3%) больных. У 33 (8,8%)пациентов методом оперативного лечения была избрана дистанционная ударноволновая литотрипсия.
Открытые оперативные вмешательства (пиелолитотомия,нефролитотомия, резекция почки, нефрэктомия) по поводу коралловидныхкамней выполнены у 18 (4,8%) пациентов.В ходе диссертационной работы был проведен анализ результатовобследования и рентгенэндоскопического лечения 322 больных коралловиднымнефролитиазом, госпитализированных в урологическое отделение МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского в период с января 2009 года по июнь 2016 года.В исследование вошли пациенты в возрасте от 19 до 80 лет.
Среднийвозраст больных составил 46 ± 14лет. Среди пациентов данного исследованиямужчин было 188 (58,4%), женщин – 134 (41,6%).У всех пациентов, вошедших в исследование, диагноз коралловидногонефролитиаза был поставлен на основании ультразвукового исследования органовзабрюшинного пространства, обзорной и экскреторной урографии. Компьютернаятомография для диагностики коралловидного нефролитиаза была выполнена 167(51,8%) пациентам. Особое внимание уделялось данным полученным притрехмерном ультразвуковом исследовании, при котором детально изучалось115пространственное расположение отрогов коралловидного камня в ЧЛС, адопплеровский режим позволил оценить расположение крупных внутрипочечныхсосудов с целью минимизировать риск кровотечения на этапе созданиячрескожного доступа к почке.
Данные полученные при этом виде исследованиябыли чрезвычайно важны для хирурга, так как формирование чрескожного ходапри перкутанных операциях во всех случаях осуществлялось непосредственнопод ультразвуковым контролем.Для систематизации тактики оперативного лечения пациентов, страдающихкоралловидным нефролитиазом, использовалась классификация, разработаннаяакадемиком РАМНН.А. Лопаткиным, Э.К.
Яненко и соавторами в НИИурологии в 1990 году [60,114]. Из представленных в классификации критериевкоралловидного нефролитиаза для нашей работы были выбраны размер камня иего расположение в чашечно-лоханочной системе.Пациенты, вошедшие в исследование, имели коралловидный нефролитиазследующих степеней: К1-К2 – 215 (66,8%), К3-К4 – 107 (33,2%).В ходе исследования было выделено 3 группы больных коралловиднымнефролитиазом. В первую группу вошли пациенты, у которых основным методомоперативного лечения являлась ЧНЛТ – 235 (73,0%) пациентов. Во вторуюгруппы включены больные, которым была выполнена РНЛТ – 51 (15,8%).
Третьюгруппу составили 36 (11,2%) больных с комбинированным (чрескожным иретроградным) оперативным лечением коралловидного нефролитиаза.В первой группе исследования было выполнено 288 чрескожныхнефролитотрипсий у 235 пациентов с коралловидными камнями. У 43 (18,3%)пациентов произведено две ЧНЛТ, у 5 (2,1%) пациентов с коралловиднымикамнями было выполнено три чрескожные операции.Чрескожная нефролитотрипсия в большинстве случаев (у 194 пациентов 82,6%) выполнялась из одного чрескожного доступа. У 38 (16,1%) пациентов иззасложногопространственногорасположениекоралловидногокамнянефролитотирпсия выполнялась из двух чрескожных доступов.
У 3 (1,3%)116пациентов с коралловидными камнями К3-К4 для удаления максимальновозможного объема конкремента, было выполнено три чрескожных доступа вкаждую из групп чашечек.Нефростомический ход создавался через нижнюю чашечку у 189 (80,4%)пациентов, пункцию средней чашечки выполняли у 32 (13,6%) пациентов,чрескожный доступ через верхнюю чашечку имел место у 14 (6,0%) пациентов.Большинству пациентов во время чрескожной операции выполнялосьместное обезболивание нефростомического хода (0,5% раствор наропина), чтопозволилоснизитьинтенсивность болевогосиндромаипотребностьвприменении ненаркотических анальгетиков на 38% в раннем послеоперационномпериоде в сравнении с контрольной группой.Результаты ЧНЛТ оценивали на момент выписки и спустя 6 месяцев послеоперации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
