Диссертация (1141165), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Положительного результата (полное освобождение почки от камня илиналичие резидуальных конкрементов до 4мм, способных к самостоятельномуотхождению) после одной чрескожной операции удалось достичь у 183 (77,9%)оперированных. Эффективность ЧНЛТ зависела от степени коралловидногонефролитиаза. Так, коралловидные камни степени К1-К2 удалось удалитьполностью в 86,7% случаев, степени К3-К4 – в 56,5% случаев (р=0,001).У 52 (22,1%) пациентов, большинство из которых имели коралловидныекамниК3-К4,резидуальныепослепервойконкременты.операцииПовторнуюосталиськлиническичрескожнуюзначимыенефролиторипсиювыполняли 48 (20,4%) пациентам, дистанционная ударно-волновая литотрипсияпо поводу резидуальных конкрементов была выполнена у 4 (1,7%) пациентов.Все осложнения, полученные у данной группы пациентов, были разделенына интраоперационные и послеоперационные.Количество интраоперационных осложнений в данной группе исследованиясоставило 32 (13,6%), послеоперационных осложнений – 48 (20,4%), интра- ипослеоперационных – 12 (5,1%).117Интраоперационныеосложнениябылипредставленыпочечнымкровотечением (14,9%), перфорацией ЧЛС (1,7%), миграцией осколков вмочеточник (0,9%), потерей нефростомического хода (0,9%), бактериальнотоксическим шоком (0,4%).
Среди послеоперационных осложнений встречались:острый пиелонефрит (13,2%), отхождение нефростомического дренажа (5,1%),миграция осколков в мочеточник (4,3%), кровотечение (1,7%), гематома почки(0,9%), стриктура лоханочно-мочеточникового чегмента (0,4%).Время операций находилось в диапазоне от 45 до 180 минут и зависело отплотности конкремента и степени коралловидного нефролитиаз. Среднее времяоперации составило 93 ± 12,5 минуты.Среднее время нахождения нефростомы у пациентов после ЧНЛТ составило10,5 ± 6 дней.Несмотря на то, что ЧНЛТ достаточно эффективный метод лечениякоралловидных камней (77,9%), у определенного контенгента пациентовформирование чрескожного доступа для удаления камня крайне сложно и в рядеслучаев сопряжено с высоким риском развития интраоперационных осложнений.Для определения места ретроградной нефролитотрипсии в лечении больныхкоралловиднымнефролитиазом,51пациентукаменьудалялсяизтрансуретрального доступа.
Показаниями к выполнению РНЛТ являлись:пациенты с ожирением 2-3 степени, сочетание коралловидного камня и камнямочеточника с ипсилатеральной стороны, коралловидные камни, не нарушающиевнутрипочечную уродинамику, наличие аномалий развития верхних мочевыхпутей,чтовзначительнойтранспаренхиматозногодоступастепениккамнюмоглоизатруднитьувеличитьвыполнениерискразвитияинтраоперационных осложнений. У пациентов, страдающих заболеваниямисвертывающей системы крови и пациентов, у которых невозможна отменаантикоагулянтов, методом выбора для удаления коралловидного камня такжеявлялась РНЛТ.118Эффективность РНЛТ спустя 6 месяцев после операции составила 64,7%. У18 (35,3%) пациентов с коралловидными камнями после РНЛТ осталиськлинически значимые резидуальные конкременты, в основном в нижней группечашечек.
Применение гибкого инструмента далеко не всегда позволялополностью осмотреть нижние чашечки из-за острого угла их отхождения, а такжеплохой эндоскопической видимости, возникающей при дроблении большогообъема конкремента.Важное значение имело расположение коралловидного камня в чашечнолоханочной системе.
Коралловидные камни, основной массив которых занималверхнюю группу чашечек и лоханку, удалось удалить полностью в 95,2% случаев,нижнюю чашечку и лоханку в 52,9% случаев. У пациентов, которыхкоралловидные камни имели отроги во все группы чашечек, положительногорезультата удалось достичь только в 30,7% случаев (p<0,01).У 14 (27,5%) пациентов, перенесших РНЛТ, наличие резидуальныхконкрементов в чашечках, стало основанием для проведения дистанционнойударно-волновой литотрипсии.
У 4 (7,8%)конкрементамилоханкибылавыполненапациентов с резидуальнымиповторнаяретрограднаянефролитотрипсия.У 8 (15,7%) пациентов операция выполнялась на фоне нефростомическогодренажа. Наличие микрофлоры в моче в титре, превышающем 105 КОЕ/мл у 3(5,9%) больныхявлялось основанием для разграничения во временипункционной нефростомии и ретроградной нефролитотрипсии. Таким пациентампроводиласьпредоперационнаяантибактериальнаятерапиясогласночувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, на фоненефростомического дренажа в течение 5-7 дней, затем выполнялась РНЛТ.По нашему мнению у пациентов с повышенным риском развитияинфекционно-воспалительных осложнений (крупные коралловидные камни,предполагающие большую длительность операции, наличие микрофлоры в мочебольше чем 103 КОЕ/мл) оперативное лечение целесообразно начинать с119установки нефростомического дренажа.
Наличие нефростомического дренажа вовремя РНЛТ обеспечивает дополнительный отток промывной жидкости, темсамым снижает давление в ЧЛС, уменьшает риск возникновения пиело-венозныхрефлюксов и развития инфекционно-воспалительных осложнений в интра- ипослеоперационном периоде.Интраоперационное осложнение в виде кровотечения было отмечено уодного (2%) пациента и было купировано консервативно. Послеоперационныеосложнения возникли у 11 (21,6%) пациентов и в основном были представленыобострением пиелонефрита.По результатам проведенного исследования было выявлено, что наличиеилиотсутствиеосложненийРНЛТзависелоотвремениоперативноговмешательства.
Осложнения встречались в 11,1% случаев при продолжительностиРНЛТ до 120 минут, в 37,5% случаев при длительности операции более 120минут (p<0,05).Время РНЛТ у пациентов с коралловидным нефролитиазом находилось вдиапазоне от 60 до 190 минут. В ходе исследования было выявлено, что времяРНЛТзависитотстепеникоралловидногонефролитиазаиплотностиконкремента. Расположение конкремента в ЧЛС является определяющимфактором в степени освобождения почки от камня и не влияет на время операции.Всем пациентам после РНЛТ устанавливался мочеточниковый катетерстент. В среднем сроки дренирования катетером-стентом составили 17 ± 6,7 дней.Эффективность ЧНЛТ и РНЛТ, как самостоятельных методов лечениябольныхкоралловиднымнефролитиазомК1-К2достаточновысокая.Коралловидные камни К3-К4 часто требуют выполнения нескольких этаповоперативного лечения (повторные чрескожные операции из нескольких доступов,уретероскопии, ДУВЛ резидуальных конкрементов), что в свою очередьхарактеризуется высокой травматичностью, увеличивает риск возникновенияинтра- и послеоперационных осложнений, и нередко ведет к снижениюфункциональной способности почки.
Кроме того, такие пациенты вынуждены120неоднократно госпитализироваться в стационар, длительное время находится надренировании верхних мочевых путей (нефростома, катетер стент), что снижаеткачество их жизни.С2014годавурологическомотделенииМОНИКИим.М.Ф. Владимирского выполняется комбинированное рентгенэндоскопическое(трансуретральноенефролитиаза.ичрескожное)оперативноелечениекоралловидногоВсего данный вид лечения был выполнен 36 пациентам скоралловидными камнями.У 24 (66,6%) больных было проведено многоэтапное комбинированноерентгенэндоскопическое лечение.
Промежуток между ЧНЛТ и РНЛТ составил от5 дней до 1,5 месяцев. Одноэтапное комбинированное рентгенэндоскопическоелечение в рамках одного анестезиологического пособия выполнено 12 (33,3%)больным. У 10 больных операции выполнялись последовательно одной бригадойхирургов. У 2 больных ЧНЛТ и РНЛТ выполнялись одномоментно двумябригадами хирургов.Полного освобождения почки от коралловидного камня или наличиерезидуальныхконкрементовразмерамименее4ммиспособныхксамостоятельному отхождению удалось достичь у 29 (80,6%) пациентов.Интраоперационные осложнения у пациентов, которым было выполненокомбинированноерентгенэндоскопическоелечениебылипредставленыкровотечением (8,3%) и перфорацией ЧЛС (2,8%). Среди послеоперационныхосложненийвстречались:острыйпиелонефрит(13,9%),самостоятельноеотхождение нефростомы (2,8%), «каменная дорожка» в мочеточнике (2,8%).Наличиеклиническизначимыхрезидуальныхконкрементовпослекомбинированного рентгенэндоскопического лечения у 5 (13,9%) пациентовпотребовало выполнения повторной чрескожной нефролитотрипсии как изсуществующего чрескожного доступа (2 пациента), так и с формированиемдополнительноготранспаренхиматозногодоступа(3пациента).Размеррезидуальных конкрементов (от 10 до 18мм) позволил выполнить мини-121перкутанную нефролитотрипсию данной группе пациентов, тем самым снизитьтравму, наносимую почечной паренхиме и минимизировать риск развитиягеморрагических осложнений на этапе формирования чрескожного доступа.Дистанционная ударно-волновая литотрипсия резидуального камня, проводиласьу одного пациента (2,8%) в связи с невозможностью эндоскопическойвизуализации конкремента при чрескожной и трансуретральной операции.Основываясь на данных проведенного исследования, эффективность всехрентгенэндоскопических методов лечения коралловидного нефролитиаза зависитот объема коралловидного камня и его расположения в чашечно-лоханочнойсистеме.
С увеличением степени коралловидного нефролитиаза снижаетсяпроцент полного освобождения почки от конкремента, увеличивается числоосложнений и растет потребность в повторных операциях.ПрикоралловидномнефролитиазестепениК1-К2чрескожнаянефролитотрипсия и ретроградная нефролитотрипсия и их сочетания имеютвысокую эффективность (86,7%, 76,3%, 90,9%) (р=0,227).
При коралловидныхкамнях К3-К4 наиболее высокую эффективность (76%) имеет комбинированноерентгенэндоскопическоелечение(ЧНЛТ+РНЛТ),эффективностьРНЛТсоставляет 30,7%, эффективность ЧНЛТ составляет 56,2% (р=0,025).ПрикоралловидныхрентгенэндоскопическоелечениекамняхК1-К2характеризуютсякомбинированноенаименьшимчисломосложнений (р=0,008). Осложнения ЧНЛТ и РНЛТ возникли в 33,7% случаев и в15,8% случаев соответственно.
При коралловидных камнях К3-К4 наиболее часто(53,8%) осложнения возникали в группе пациентов, которым выполняли РНЛТ.Осложнения ЧНЛТ и комбинированного рентгенэндоскопического лечениявозникали в 40,6% и 40,0% случаев соответственно. Статистически значимыхразличий в данных группах исследования не выявлено (р=0,216).Комбинированное рентгенэндоскопическое лечение отличается наименьшейпотребностью в дополнительных оперативных вмешательствах (p=0,001), что всвою очередь позволяет сократить общее количество госпитализаций и122анестезиологических пособий, особенно при выполнении ЧНЛТ и РНЛТ в одинэтап лечения.У пациентов с коралловидными камнямисредний послеоперационныйкойко-день после выполнения РНЛТ был ниже (6,6 ± 2), чем после выполнениядругих видов рентгенэндоскопического лечения.
Средний послеоперационныйкойко-день после ЧНЛТ составил 9,3 ± 4,4; после комбинированногоодноэтапного рентгенэндоскопического лечения – 9,1 ± 2,9.Потребность в повторной госпитализации в урологический стационар послеоперативного лечения по поводу коралловидного нефролитиаза и его осложненийвозникла у 58 (24,7%) пациентов после ЧНЛТ, 20 (39,2%) пациентов после РНЛТ,у5(13,9%)больныхпослевыполнениякомбинированногорентгенэндоскопического лечения (ЧНЛТ + РНЛТ).Несмотря на отсутствие достоверного снижения послеоперационногокойко-дня (р>0,05) у пациентов с коралловидными камнями при выполнениикомбинированного одноэтапного рентгенэндоскопического лечения, у даннойкатегории пациентов значительно реже возникает необходимость в повторнойгоспитализации в урологический стационар по поводу мочекаменной болезни, чтообъясняется высокой частотой полного освобождения почки от конкремента иотносительно низким уровнем послеоперационных осложнений.При выборе тактики лечения пациентов с коралловидным нефролитиазомследует учитывать множество факторов, таких как возраст пациента, наличиесопутствующихзаболеваний,функциональнуюспособностьпочек,титринфекционного агента в мочевых путях, размер, форму, плотность конкрементаего расположение относительно крупных сосудов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
