Диссертация (1141165), страница 12
Текст из файла (страница 12)
При наличии коралловидного камня и камня мочеточника более 10мм сипсилатеральной стороны, по нашему мнению, стоит отдать предпочтениекомбинированному оперативному лечению (чрескожному и трансуретральному),так как выполнение КУЛТ и РНЛТ в такой ситуации займет значительное время иувеличит риск возникновения осложнений.В группе пациентов, которым выполняли РНЛТ в качестве основногометода лечения, коралловидные камни занимающие лоханку и верхние чашечкиимели место у 21 (41,2%) пациента, лоханку и нижние чашечки у 17 (33,3%)пациентов. У 13 (25,5%) пациентов коралловидные камни имели отроги во всегруппы чашечек. Распределение пациентов в зависимости от расположениякоралловидных камней представлено на рисунке 29.7626%локализациякоралловидного камня:41%лоханка и в/чашечкалоханка и н/чашечкалоханка и все чашечки33%Рисунок 29.
Распределениекоралловидного камня (n=51).пациентоввзависимостиотлокализацииЭффективность РНЛТ оценивалась на момент выписки пациента изстационара испустя 6месяцев после проведенного лечения. Полногоосвобождения почки от конкремента на момент выписки из стационара удалосьдостичь у 14 (27,4%) больных. Спустя 6 месяцев после РНЛТ положительныйрезультат отмечен у 33 (64,7%) больных. У 18 (35,3%) пациентов скоралловидными камнями после РНЛТ остались резидуальные конкременты от 5до 30мм.
В основном резидуальные конкременты располагались в нижней группечашечек, недоступной для ригидного уретеро-нефроскопа. Применение гибкогоинструмента далеко не всегда позволяло полностью осмотреть нижние чашечкииз-за анатомических особенностей (острый угол отхождения нижней чашечки отлоханки, узкие шейки чашечек), а также плохой эндоскопической видимости иповышенной кровоточивости слизистой, возникающей при дроблении большогообъемаконкремента.ЭффективностьРНЛТубольныхкоралловиднымнефролитиазом спустя 6 месяцев после проведенной операции представлена нарисунке 30.7735.3%Камень удаленКлинически значимыерезидуальные кокременты64.7%Рисунок 30. Эффективность РНЛТ у больных коралловидным нефролитиазомспустя 6 месяцев после проведенной операции (n=51).По результатам проведенного исследования выявлено, что эффективностьРНЛТвомногомзависитотрасположениякоралловидногокамня.Коралловидные камни, основной массив которых занимал верхнюю группучашечек и лоханку, удалось удалить полностью в 95,2% случаев, нижнюючашечку и лоханку в 52,9% случаев.
Пациенты, у которых коралловидные камниимели отроги во все группы чашечек, были удалены только в 30,7% случаев(p<0,01) (рисунок 31).Вынужденное применение гибкого уретеро-нефроскопадля дробленияотрогов коралловидного камня в нижних и средних чашечках значительноудлиняловремядезинтеграцииконкрементазасчетмутнойсредыикровоточивости слизистой на фоне дробления большого объема конкремента.Плотность конкрементов косвенно влияла на эффективность операции. Длядробления камней с большой плотностью требовалось больше времени надезинтеграциюконкремента.Соответственноприплотных(>1000HU)коралловидных камнях, занимающих значительный объем ЧЛС, операцию78нередко приходилось прекращать в связи ее продолжительностью (более 2-хЛокализация коралловидного камнячасов).лоханка и все30,7%чашечкилоханка и нижняячашечка69.2%52.9%47.1%лоханка и верхняячашечка95.2%0%20%камень удален40%4.8%60%80%100%клин.
значимые резидуальные фрагментыРисунок 31. Эффективность РНЛТ и локализация коралловидного камня (n=51).У 14 (27,5%) пациентов после ретроградной нефролитотрипсии наличиерезидуальных конкрементов в чашечках, недоступных для визуализиции спомощью ригидного уретеро-нефроскопа, стало основанием для проведениядистанционной ударно-волновой литотрипсии.
У 4 (7,8%)резидуальнымиконкрементамивлоханкебылапациентов свыполненаповторнаяретроградная нефролитотрипсия в сроки от 8 до 30 дней после первого этапалечения. Потребность в дополнительных оперативных вмешательствах послеРНЛТ при коралловидных камнях продемонстрирована на рисунке 32.79камень удален64,7%ДУВЛ27,5%резидуальныеконкременты35,3%повторнаяРНЛТ7,8%Рисунок 32. Потребность в повторных оперативных вмешательствах после РНЛТпри коралловидном нефролитиазе (n=51).У 8 (15,7%) пациентов операция выполнялась на фоне предварительноустановленного нефростомического дренажа.У 5 (9,8%) из этих пациентов,имеющих стойкую патогенную микрофлору в моче в титре 103-105 КОЕ/мл, чтомогло стать причиной развития острого пиелонефрита в послеоперационномпериоде, пункционная нефростомия выполнялась в качестве первого этапаоперативного лечения.Наличие микрофлоры в моче в титре, превышающем 105 КОЕ/мл у 3 (5,9%)больных,являлось основанием для разграничения во времени пункционнойнефростомии и ретроградной нефролитотрипсии.
Таким пациентам проводиласьпредоперационнаяантибактериальнаятерапиясогласночувствительностимикроорганизмов к антибиотикам на фоне нефростомического дренажа в течение7-10 дней, затем после контрольного посева мочи выполнялась РНЛТ.Общее количество осложнений у пациентов с коралловидными камнями,которым была выполнена ретроградная нефролитотрипсия, составило 12 (23,5%).У одного (2%) пациента при выполнении РНЛТ было отмеченоинтраоперационноеосложнениеввидекровотечения,затрудняющегоэндоскопическую визуализацию и потребовавшее завершение манипуляции.
В80этом случае был установлен мочеточниковый катетер-стент, кровотечение былокупировано консервативно (гемостатическая терапия).Послеоперационные осложнения возникли у 11 (21,6%)пациентов и восновном были представлены обострением пиелонефрита. У 6 (11,8%) пациентовобострение пиелонефрита было купировано назначением антибактериальнойтерапии. У 2 (3,9%) пациентов с острым пиелонефритом имелись клинические иультразвуковые признаки рефлюксирования катетера-стента. Таким пациентампомимо антибактериальной терапии устанавливался уретральный катетер на 35суток.
При отсутствии положительногоэффекта производилась заменамочеточникового катетера-стента на антирефлюксный.Стоит отметить, что у пациентов, имеющих нефростомичечкий дренаж,установленный до или в момент операции, осложнений в виде острогопиелонефрита в послеоперационном периоде отмечено не было. По нашемумнениюупациентовсповышеннымрискомразвитияинфекционно-воспалительных осложнений (крупные коралловидные камни, предполагающиебольшую длительность операции, наличие микрофлоры в моче больше чем 103КОЕ/мл) оперативное лечение (РНЛТ) целесообразно начинать с установкинефростомического дренажа.
Наличие нефростомического дренажа во времяРНЛТ обеспечивает дополнительный отток промывной жидкости, тем самымснижает давление в ЧЛС, уменьшает риск возникновения пиеловенозныхрефлюксов и развития инфекционно-воспалительных осложнений в интра- ипослеоперационном периоде.Миграция осколков конкремента в мочеточник с формированием «каменнойдорожки» после удаления мочеточникового катетера-стента была отмечена у 2(3,9%) пациентов, что потребовало выполнения контактной уретеролитотрипсии.Осложнения РНЛТ у пациентов с коралловидным нефролитиазом и пути ихликвидации представлены в таблице 5.81Таблица 5.Осложнения РНЛТ у больных коралловидным нефролитиазом и пути ихликвидации (n=51)ОсложненияКоличествоАбс.Кровотечение1Пути ликвидации%Интраоперационные2Гемостатическая терапияПослеоперационныеОстрый пиелонефрит1121,6Миграция осколков23,9Антибактериальная терапия(8)Установка уретрального катетера (2)Замена катетера-стента наантирефлюксныйКУЛТВ ходе исследования, была изучена зависимость наличия осложнений РНЛТот степени коралловидного нефролитиаза.
У пациентов с коралловиднымикамнями К1-К2 осложнения возникли в 15,8% случаев, в то время как у пациентовимеющих коралловидные камни К3-К4 осложнения имели место в 53,8% случаев(рисунок 33). У пациентов с коралловидными камнями К1-К2 осложнений былостатистически значимо меньше (р=0,014).Продолжительность РНЛТ у больных коралловидным нефролитиазомнаходилась в диапазоне от 60 до 190 минут. Среднее время операции у пациентовс коралловидными камнями К1-К2 составило 107,4±16 минут, с коралловиднымикамнямиК3-К4142,5±22,5минут.Продолжительностьретрограднойнефролитотрипсии у больных коралловидным нефролитиазом представлена нарисунке 34.Степень коралловидногонефролитиаза8246.2%К3 -К4 (n=13)46.2%7.6%84.2%К1-К2 (n=38)0%нет осложнений20%40%послеоперационные осложнения15.8%60%80%100%интра- и послеоперационные осложненияПродолжительность РНЛТ, минРисунок 33.
Осложнения РНЛТ и степень коралловидного нефролитиаза (n=51).200180160140120100806040200К1-К2К3-К4Степень коралловидного нефролитиазаРисунок 34. Продолжительность РНЛТ у больных коралловидным нефролитиазом.По результатам проведенного исследования было выявлено, что наличиеили отсутствие инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационномпериодезависелопродолжительностиотвремениоперацииболееоперативного120минутвмешательства.частотаПривозникновенияосложнений была выше (р=0,043). Послеоперационные осложнения встречались в8311,1% случаев при продолжительности РНЛТ до 120 минут и в 37,5% случаевпри длительности операции более 120 минут. Продолжительность РНЛТ упациентов с коралловидными камнями и частота развития осложненийпредставлена на рисунке 35.Продолжительность РНЛТ4.2%62.5%120 минут и более88.9%до 120 минут0%нет осложнений33.3%20%40%послеоперационные осложнения11.1%60%80%100%интра- и послеоперационные осложненияРисунок 35. Продолжительность РНЛТ и частота развития осложнений у больныхкоралловидным нефролитиазом (n=51).В ходе исследования было установлено, что плотность конкрементов более1000ед HU значительно увеличивает время операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
