Диссертация (1141165), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Продолжительность ЧНЛТ в зависимости от степени коралловидногонефролитиаза.Средняя продолжительность операции у пациентов с коралловиднымикамнями плотностью менее 500ед HU составила – 80,8 ± 14 минут, от 500-1000едHU – 91,4 ± 32,2 минуты, более 1000ед HU – 105±25,5минут (рисунок 24).Средний послеоперационный койко-день в данной группе исследованиясоставил 9,3 ± 4,4 дней.
Пациентам, которым чрескожная нефролитотрипсиявыполнялась в несколько этапов, послеоперационный койко-день считался отмомента первой операции до выписки больного из стационара.69200Продолжительность ЧНЛТ, мин180160140120100806040200менее 500500-1000более 1000Плотность камня, HUРисунок 24. Продолжительностькоралловидного камня.СцельюизученияЧНЛТвэффективностизависимостиместногоотплотностиобезболиваниянефростомического хода во время перкутанных операций, 40 пациентам впослеоперационном периоде было предложено оценить интенсивность болей повизуально-аналоговой шкале боли.
Из них у 22 пациентов использовался 0,5%раствор наропина, у 18 пациентов местного обезболивания нефростомическогохода не выполнялось. У пациентов, которым во время операции вводилсянаропин, средний бал по ВАШ боли в первые 6 часов после операции составил 3,7; на вторые сутки после операции - 3,1; на третьи сутки – 2,7; на четвертыесутки – 2,6. У пациентов, которым местное обезболивание нефростомическогохода не проводилось, средний бал по ВАШ боли в первые 6 часов после операциисоставил - 6,3; на вторые сутки - 3,9; на третьи сутки 2,5; на четвертые сутки – 2,8(рисунок 25). Потребность в обезболивании ненаркотическими анальгетиками впервые сутки после оперативного лечения составила 45,4% у группы пациентов,которым во время ЧНЛТ вводился наропин и 83,3% у пациентов, которымместного обезболивания нефростомического хода не выполнялось.70109876.3Баллы ВАШ653.74с применением наропина3.92.733.1212.52.8без местного обезболивания2.601е сутки2е сутки3е сутки4е суткиВремя после ЧНЛТРисунок 25.
Показатели, оценивающие интенсивность болевого синдрома убольных коралловидным нефролитиазом, перенесших ЧНЛТ.Исходя из полученных в ходе исследования данных, применение местногообезболивания нефростомического хода во время ЧНЛТ позволяет значительноснизить интенсивность болевого симптома и сократить применение анальгетиковна 37% в течение первых 6 часов после операции (p<0,05).
Достоверного различияинтенсивности боли и потребности в применении анальгетиков на 2-4 сутки угрупп исследования не получено (p>0,05).Клинический пример.Больная С., 55 лет, история болезни №,15531/2009, 18435/2009.Диагноз: МКБ, рентгенонегативный коралловидный камень левой почки.Хронический пиелонефрит, ремиссия.Жалобы на момент поступления: тупые боли в поясничной области большеслева.Anamnesis morbi: В 2008 году впервые возник приступ почечной коликисправа, при УЗИ выявлены камни обеих почек (слева коралловидный камень,справакамень лоханки 2см).
В 2009 году выполнена ЧНЛТ справа (камень удаленполностью).71В плановом порядке 4.08.2009 года пациентка была госпитализирована вурологическое отделение МОНИКИ для оперативного лечения по поводу камнялевой почки.В общем анализе крови: гемоглобин 111 г/л, эритроциты 3,9 ед/л,лейкоциты 9,4 10^9/л. В биохимическом анализе крови: креатинин 145 мкмоль/л,мочевина 8,5 ммоль/л. В общем анализе мочи: лейк. все п/зр., зритроциты 10-15 вп/зр. Бактериологическое исследование мочи: К.Pneum. 104 КОЕ/мл.При УЗИ: в проекции левой почки определяется гиперэхогенное образованиес акустической тенью, занимающее всю лоханку и все чашечки размерами до4см, ЧЛС левой почки умеренно расширена.Обзорная и экскреторная урография: размеры почек уменьшены, слева–дефектнаполнениявЧЛС(коралловидныйрентгеннегативныйкамень,занимающий лоханку и все чашечки, каликоэктазия слева, Выделительнаяфункциялевой почки резко снижена.КТ органов мочевой системы: В лоханке и чашечках левой почкивизуализируется крупный коралловидный конкремент плотностью от 380 до 550HU (рисунок 26).Рисунок 26.
Больная С. 56 лет.коралловидный камень левой почки.Компьютернаятомография.Диагноз:7211.08.2009 года выполнена ЧНЛТ слева (доступ сформирован черезнижнюючашечку)кровотечение,(рисунокзначительно27а,б,в).затрудняющееВозникшееинтраоперационноеэндоскопическуювидимость,потребовало прекратить манипуляцию и установить нефростомическийдренаж.а..в..б..Рисунок 27.
Пациентка С. 56 лет. Интраоперационные рентгенограммы (ЧНЛТ).а. Ретроградная уретеро-пиелография.б. Нефролитотрипсия.в. Установка нефростомического дренажа.Учитывая выраженную анемию в п/о периоде (гемоглобин 77г/л, эр. 2,29ед/л.) пациентке проводилась гемостатическая терапия, гемотрансфузияэритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы. При контрольном УЗИ: всредней и верхней чашечке левой почки визуализируются резидуальныеконкременты размерами 1,5см. Пациентка выписана из стационара послестабилизации состояния с функционирующим нефростомическим дренажем, поднаблюдениеурологапоместужительствадлякоррекциианемии,симптоматической терапии.Через месяц пациентка повторно поступает в урологическое отделениеМОНИКИдляоперативноголечения.Нефростомическийдренажсамостоятельно отошел за несколько дней до госпитализации.
1.10.2009 годавыполнена повторная ЧНЛТ (рисунок 28 а,б.в). Учитывая расположение73резидуальных конкрементов и строение ЧЛС левой почки, чрескожный доступсформирован через среднюю чашечку.б..а..в..Рисунок 28. Пациентка С. 56 лет. Интраоперационные рентгенограммы (повторнаяЧНЛТ).а. Пункция средней чашечки.б. Нефролитотрипсия.в. Установка нефростомического дренажа.В послеоперационном периоде отмечено повышение уровня креатинина до320мкмоль/л.Проводилась консервативная терапия. При контрольном УЗИ,конкрементов в ЧЛС левой почки не выявлено.
Нефростомический дренаж удаленна 9 сутки после выполнения антеградной пиелоуретерографии. Пациенка былавыписана из стационара в удовлетворительном состоянии (креатинин 180мкмоль/л, гемоглобин 118 г/л эр. 3,7 ед/л., лейк. 10,5 10^9/л.) на 11 е сутки послепроведенной операции.При контрольном обследовании (КТ) спустя 6 месяцев после проведенноголечения данных за наличие конкрементов левой почки не получено.Таким образом, ЧНЛТ является эффективным методом лечения больныхкоралловидным нефролитиазом различных степеней, позволяющим в 77,9%случаев достичь положительного результата. Однако при выполнении ЧНЛТсуществует относительно высокий риск развития интра- и послеоперационных74осложнений (39,1%), и нередко возникаетпотребность в дополнительныхчрескожных операциях и ДУВЛ (22,1%).Эффективность ЧНЛТ снижается с увеличением степени и размеракоралловидногоповторныхкамня.чрескожныхКоралловидныекамнивмешательств,К3-К4формированиязачастуютребуютдополнительныхтранспаренхиматозных доступов для удаления отрогов камня, что негативносказывается на функциональной способности почки.3.2 Ретроградная нефролитотрипсия в лечении коралловидногонефролитиазаТехнику ретроградной нефролитотрипсии впервые описал J.Huffmanв 1983 году [150].
C 2002 года ретроградная нефролитотрипсия стала широкоприменятся в лечении небольших камней почек и верхней трети мочеточника. Запоследние 10 лет произошло значительное совершенствование эндоскопическихинструментов и систем литотриптеров,улучшение методов визуализации ивнедрение лазерных технологий в урологическую практику, что позволилоиспользовать трансуретральный доступ для удаления больших камней почек(>2см), в том числе коралловидных.Несмотря на то, что «золотым стандартом» в лечении пациентов скоралловидными камнями является ЧНЛТ, у определенного контенгентапациентов формирование чрескожного доступа для удаления камня крайнесложноиврядеслучаевсопряженосвысокимрискомразвитияинтараоперационных осложнений. Такими пациентами являются больные скоралловидными камнями аномалийных почек, больные, страдающие ожирением2-3степени, больные, без дилатации чашечно-лоханочной системы.
У больных,которых невозможна отмена антикоагулянтов,и у пациентов, страдающихзаболеваниями свертывающей системы крови, ретроградная нефролитотрипсиитакже является методом выбора, так как риск развития кровотечения и75образования гематом при данном виде хирургического лечения гораздо ниже, чемпри выполнении ЧНЛТ и ДУВЛ [76,77].В урологическом отделении МОНИКИ ретроградная нефролитотрипсия какметод лечения пациентов с камнями почек применяется с 2009 года.
За период сянваря 2009 года по июнь 2016 года РНЛТ была выполнена у 197 пациентов, изних у 51 пациента операция проводилась по поводу коралловидных камней.Показаниями к выполнению операции из трансуретрального доступа являлись:коралловидные камни, не нарушающие внутрипочечную уродинамику, наличиеаномалий развития верхних мочевых путей, что в значительной степени моглозатруднить выполнение транспаренхиматозного доступа к камню и увеличитьрискразвитияинтраоперационныхосложнений.Сочетаниеу пациентовкоралловидного камня и камня мочеточника небольших размеров (<10мм) сипсилатеральной стороны также являлось показанием к симультанной операциииз трансуретрального доступа. Данный вид хирургического лечения былприменен у 5 (9,8%) пациентов, которым сначала выполнялась контактнаяуретеролитотрипсия, а затем ретроградная нефролитотрипсия коралловидногокамня.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
