Диссертация (1141158), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Одним изнаиболее дискутабельных до сих пор остается вопрос о целесообразностиназначения биполярным больным антидепрессантов, с применением которыхво многом связывают изменение характера фазообразования, развитиенеблагоприятных быстроциклических и континуальных форм заболевания.Настоящее исследование было направлено на повышение точностидиагностики и улучшение качества терапии депрессии при БАР, в том числепри различных клинических вариантах заболевания (БАР I, БАР II).89Критериями включения в исследование являлись: наличие текущегодепрессивного эпизода в рамках БАР I, БАР II (исследуемые группы) и РДР(группа сравнения на первом этапе исследования); наличие письменного ИДСпациента на участие в исследовании; возраст больных от 18 до 65 лет; какмужской, так и женский пол; отсутствие декомпенсированной тяжелойсоматическойпатологии.состояниерамкахвКритериямидругихисключениянозологийбыли:(депрессиипридепрессивноешизофрении,органические и соматогенные депрессии, реактивные депрессивные состояния);нежелание или неспособность пациента подписать информированное согласиена участие в исследовании; беременность, кормление грудью.Ввиду фактического отсутствия в МКБ-10 разделения биполярногоаффективного расстройства на клинические варианты для выполненияпоставленных в исследовании задач их дифференциальная диагностикапроводилась в соответствии с критериями БАР I и БАР II по DSM-V.
Так, БАР Iтипа диагностировалось в случаях, когда пациент в течение жизни переносилхотя бы один развернутый маниакальный эпизод (в соответствии сдиагностическими критериями мании); при этом перенесенное состояние немогло объясняться злоупотреблением ПАВ, органической патологией илирасстройством шизофренического спектра. Диагноз БАР II типа выставлялсяпациентам, перенесшим хотя бы один эпизод гипомании и хотя бы одинбольшой депрессивный эпизод (в соответствии с диагностическими критериямигипомании и большой депрессии), сопровождавшиеся нарушением ихсоциальной адаптации; при этом перенесенные состояния также не моглиобъяснятьсязлоупотреблениемПАВ,органическойпатологиейилирасстройством шизофренического спектра.В соответствии с критериями включения было обследовано 100депрессивных больных женского (46) и мужского (54) пола, среди них сбиполярным аффективным расстройством I типа (БАР I) – 25 чел.
(17 мужчин и8 женщин), с биполярным аффективным расстройством II типа (БАР II) – 3790чел. (25 мужчин и 12 женщин), с рекуррентным депрессивным расстройством(РДР) – 38 чел. (12 мужчин и 26 женщин).Для сбора клинического материала была разработана специальнаярегистрационная карта обследования, в которую включались данные обольных: социально-демографические характеристики, данные анамнеза жизнии заболевания, соматический, неврологический и психический статусы в началеисследования и в динамике на фоне терапии, проводимое лечение, егопобочные действия и результаты.На первом этапе исследования изучались клинико-психопатологическиеособенности депрессий при биполярном расстройстве.
Оценка состояниябольных проводилась в соответствии с диагностическими критериямиаффективных расстройств по МКБ-10 и DSM-V.На втором этапе исследования изучалась эффективность и безопасность(в отношении развития инверсии аффекта) различных схем купирующейпсихофармакотерапии депрессии при БАР. Поскольку большинство пациентовза время исследования перенесли не один эпизод депрессии и соответствующееколичество раз обращались за медицинской помощью (амбулаторной илистационарной), всего за указанный период наблюдения было пролечено ипроанализировано 212 депрессивных эпизодов у больных БАР, из них 74 – убольных БАР I и 138 – у больных БАР II.Для лечения депрессий использовались различные психотропныесредства и их сочетания (по усмотрению лечащего врача). Пациентыраспределялись по группам в зависимости от назначенной им схемыпсихофармакотерапии.
Среди больных БАР I было выделено 3 группы:получавшие комбинацию антидепрессанта и нормотимика (АД+НТ), либокомбинацию нормотимика и нейролептика (НТ+НЛ), либо комбинациюантидепрессанта, нормотимика и нейролептика (АД+НТ+НЛ). Пациенты с БАРII, в свою очередь, были разделены на 4 группы: получавшие либомонотерапию антидепрессантом (АД), либо монотерапию нейролептиком (НЛ),91либо комбинацию антидепрессанта и нормотимика (АД+НТ), либо комбинациюантидепрессанта и нейролептика (АД+НЛ).Пациенты получали в стандартных терапевтических дозах нормотимикиантиконвульсанты, атипичные нейролептики, антидепрессанты из группСИОЗС,ИОЗСиН,тетрациклическиймелатонинергическийантидепрессантантидепрессантмиртазапин.Вагомелатингруппе,иполучавшеймонотерапию нейролептиком, у всех больных использовался только кветиапин/ кветиапин XR.Состояниебольныхоценивалоськлиническиисприменениемпсихометрических шкал MADRS и CGI в начале исследования и далее на 7-й,14-й, 28-й и 56-й дни терапии.Дляоценкирезультатовисследованияиспользовалисьметодыматематической статистики с помощью программного пакета IBM SPSSStatistics.Изученные группы были неоднородны по половому составу: средибиполярных больных обоих типов преобладали мужчины (в группе БАР I –68.0%, в группе БАР II – 67.6%, по сравнению с 31.6% в группе РДР), тогда какв группе РДР было достоверно больше женщин (32.0%, 32.4% и 68.4%,соответственно; p=0.005).
Возраст пациентов, страдающих БАР, на моментвключения в исследование был достоверно ниже, чем в группе РДР (37.2±2.6,42.5±2.3 и 46.2±1.7 лет, соответственно, р=0.026).Уровень социальной адаптации биполярных больных, особенно в группеБАР I, был достоверно ниже, по сравнению с больными рекуррентнойдепрессией. В группе БАР I пациентов, имевших полное высшее образование,было достоверно меньше, чем в 2-х других группах (20.0%, 48.7%, 63.2%,соответственно; р<0.001).
Напротив, пациентов, получивших только среднееобразование в общеобразовательной школе, больше всего было в группе БАР I(24.0%, 10.8%, 5.2%, соответственно; р=0.029). Лишь чуть более 1/3 больных сБАР I были заняты профессионально, тогда как в группах БАР II и РДР этот92показатель был почти вдвое выше (36.0%, 62.2% и 65.8%, соответственно;р=0.039). Среди биполярных больных также были случаи установленияинвалидности по психическому заболеванию (12.0% в группе БАР I и 8.1% вгруппе БАР II), тогда как в группе РДР пациентов, имевших инвалидность, небыло. В группе БАР I в браке состояло менее 1/4 больных, тогда как в группеБАР II – 56.8%, а в группе РДР этот показатель превышал 70.0%.Средний возраст начала заболевания у больных БАР I был достовернониже по сравнению с больным рекуррентной депрессией (19.5±0.7 и 37.9±1.6лет, соответственно).
Обострения у биполярных больных происходилидостоверно чаще, чем у пациентов с РДР (среднее число перенесенныхэпизодов – 11.2±1.6 и 3.9±0.4, соответственно), при этом 28.0% (7 человек)больных БАР I имели тенденцию к формированию континуального течениязаболевания, показывая короткие и/или нестойкие ремиссии или практическибезремиссионое течение. Депрессии были менее продолжительными в группеБАР I, по сравнению с группой РДР (3.5±0.8 и 5.5±1.3 месяцев,соответственно), однако, эти различия не достигали статистической значимости(р=0.508).ГруппабольныхБАРIIповсемуказаннымкритериямдемонстрировала средние показатели между группами БАР I и РДР (среднийвозраст начала заболевания - 26.7±1.8 лет, средняя продолжительностьдепрессии - 4.6±0.9 месяцев, среднее число перенесенных эпизодов - 5.8±0.5,соответственно).Наследственность больных БАР I достоверно чаще была отягощена поаффективной патологии, по сравнению с 2-мя другими группами пациентов(60.0, 29.7 и 10.5%, соответственно; р<0.001), особенно за счет мягкихсубклиническихформрасстройствнастроения(48.0,16.2и2.6%,соответственно, р=0.001).
Среди родственников биполярных больных такжедостоверно чаще отмечались приступообразные и рекуррентные формышизофрении (12.0% в группе БАР I, 13.5 % в группе БАР II, в группе РДР незарегистрированы, р=0.025). Наследственная отягощенность по алкоголизму у93биполярных больных также была достоверно выше, чем в группе РДР (24.0%,13.5% и 5.3%, соответственно; р=0.025).В группе БАР I достоверно преобладал гипертимный преморбид (68.0 %больных соответствующей выборки), тогда как в группе РДР – тревожный(79.0% больных соответствующей выборки), р<0.001.
В группе БАР IIгипертимные и тревожные преморбидные личностные черты встречались содинаковойчастотой(по43.2%,соответственно).Пациентысдемонстративным преморбидом во всех 3-х группах встречались наиболеередко (4.0%, 13.6% и 10.5%, соответственно).Исследование коморбидности аффективных расстройств с соматическойпатологией показало, что для биполярных больных в целом характерен болеенизкий уровень сочетанных заболеваний внутренних органов, по сравнению спациентами, страдающими РДР. При этом у рекуррентных больных наиболеечасто выявлялись заболевания половой сферы (р=0.023), желудочно-кишечноготракта (р=0.037) и сердечно-сосудистой системы (р=0.038). В группеиспытуемых с БАР I достоверно чаще встречались лишь обменные заболевания(28.0,10.8идемонстрировали2.6%,соответственно;средниер=0.010).показателиПациентыкоморбидностиссБАРIIразличнымисоматическими заболеваниями, по сравнению с 2-мя другими группами.Биполярные больные были более склонны к злоупотреблению алкоголем(32.0, 24.3 и 15.8%, соответственно; р=0.003) и наркотиками (24.0, 0.0 и 5.3%,соответственно; р=0.003), по сравнению с больными рекуррентной депрессией.Ухудшения состояния при БАР I чаще случались в зимнее время – такойвариант сезонности отмечался у 68.0% соответствующей выборки, тогда какдля больных РДР была более характерна «классическая» осенне-весенняясезонность обострений – 81.6% соответствующей выборки, р<0.001.
Группабольных БАР II занимала по этому показателю промежуточное положениемежду БАР I и РДР, демонстрируя примерно одинаковую частоту обоихвариантов сезонности ухудшений состояния.94Большинство испытуемых во всех 3-х группах отмечало ухудшениесамочувствия в утренние часы, однако, доля больных с «типичной» суточнойдинамикой состояния в группе БАР II была несколько ниже, по сравнению с 2мя другими группами (84.0, 62.2 и 86.8%, соответственно; р=0.037).В целом во всех исследуемых группах преобладал тревожный аффект,однако, в группе пациентов с БАР II тревога отмечалась относительно чаще,чем в 2-х других группах (56.0, 75.5 и 52.6%, соответственно), эти различиядостигали границ статистической тенденции (р=0.065). Тоскливое настроениедостоверно чаще регистрировалось среди испытуемых из группы РДР (12.0,10.8 и 39.5%, соответственно; р=0.003).
Жалобы на апатию были болеехарактерны для биполярных больных I типа (32.0, 13.5 и 7.9%, соответственно;р=0.030).При БАР I, по сравнению с 2-мя другими группами, достоверно чащеотмечалось снижение интересов (100.0, 81.1 и 73.7%, соответственно; р=0.023).Такие депрессивные симптомы, как ангедония и снижение самооценки, во всех3-х группах были представлены примерно одинаково. Проявления анестезиичувств были более характерны для больных РДР, однако, эти различия недостигали границ статистической достоверности (48.0%, 45.9% и 68.4%,соответственно; р=0.106).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
