Диссертация (1141158), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Далее больной перенес еще 3аутохтонныхдепрессивныхэпизода,перемежавшихсялегкимигипоманиакальными состояниями либо непродолжительными периодами,свободными от аффективных нарушений. Последний из этих депрессивныхэпизодов характеризовался выраженным тревожным аффектом с развитиемпанических приступов. В этот период больной отказался от приема спиртного,сформироваласьсвоеобразнаяипохондрическаяремиссияалкогольнойзависимости. С тех пор во время депрессивных эпизодов алкоголь неупотреблял. Далее в течение нескольких лет заболевание стремилось к72континуальному течению, больной практически не выходил из депрессии,дважды лечился стационарно с диагнозом «Рекуррентное депрессивноерасстройство»,отмечалосьантидепрессантов,однако,небольшоеполноценнаяулучшениенафонеподдерживающаяприематерапиянепроводилась, и состояние больного вскоре вновь ухудшалось. В итоге, повидимому, состояние было расценено как терапевтически резистентнаядепрессия, и больному было проведено 13 сеансов ЭСТ.
После этого наступилнедлительный период относительной стабилизации аффективного состояния.Вовремяследующеготревожно-депрессивногоэпизоданаблюдалсяамбулаторно, принимал различные психофармакопрепараты и их сочетания,состояниенесколькоулучшалосьприназначенииантидепрессантов(миансерин, людиомил) и сразу же ухудшалось при их отмене. Первыйразвернутый маниакальный эпизод развился в возрасте 31 года, былспровоцирован самостоятельной отменой больным всей поддерживающейпсихофармакотерапии,сопровождалсяухудшениемсоциальногофункционирования, алкоголизацией, позже приобрел черты смешанности засчет присоединения гневливого аффекта.
После окончания мании состояниесменилось депрессией, и далее депрессии повторялись с периодичностьюпримерно 1 раз в год, таким образом, депрессивные эпизоды стали менеедлительными, но более частыми. После установления диагноза биполярногоаффективного расстройства в качестве купирующей психофармакотерапиидепрессии больной получал лекарственные схемы, включавшие современныйантидепрессант (СИОЗС или ИОЗСиН) и нормотимик-антиконвульсант(ламотриджин), иногда на короткий период в схему вводился атипичныйнейролептик и/или транквилизатор. При этом у больного, ранее склонного кпрактическиконтинуальномутечениюБАР,периоды,свободныеотаффективных нарушений, стали более длительными, ремиссии – болеекачественными, обострения состояния – более короткими и менее тяжелыми,улучшилась социальная и семейная адаптация (был назначен на руководящую73должность, женился).
Во время одной из последнихгоспитализацийнаблюдалось транзиторное гипоманиакальное состояние (на фоне приемадулоксетина 120 мг/сут., ламотриджина 250 мг/сут.), развитие которого вклинически очерченную манию удалось предотвратить в течение 2-х дней засчет коррекции доз препаратов, которые пациент получал на тот момент(уменьшение дозы антидепрессанта, кратковременное увеличение дозынормотимика).
При этом на фоне адекватно подобранной дозы антидепрессантасостояние начало улучшаться уже с первой недели лечения: постепенноповысилось настроение, прошла тревога, нормализовался ночной сон,улучшилось физическое состояние больного. Таким образом, включение всхему психофармакотерапиисовременныхантидепрессантову данногопациента неоднократно показало высокую эффективность в отношениидепрессивной симптоматики: антидепрессивное действие таких лекарственныхсхем проявлялось уже на первой-второй неделе терапии, выход из депрессиинаблюдался в более короткие сроки, состояние больного после лечениясоответствовало критериям полной ремиссии, при этом инверсии аффективнойфазы с развитием клинически очерченной мании не происходило.4.2.
Оценка эффективности различных схем психофармакотерапиидепрессий при биполярном аффективном расстройстве II типа.На рисунке 11 представлена динамика среднего балла по MADRS убольных БАР II, находившихся на различных схемах психофармакотерапии(АД, НЛ, АД+НТ, АД+НЛ). Средний балл по MADRS (27.94±0.71, 23.07±1.13,29.11±1.65 и 28.08±0.66 балла, соответственно) был достоверно ниже (р<0.001)в группе, получавшей монотерапию нейролептиком (кветиапином/кветиапиномXR), между остальными группами достоверно не различался (р=0.502). За 8недель наблюдения средний балл по MADRS снизился в группе, получавшеймонотерапию антидепрессантом, до 13.39±1.15 балла, в группе, получавшеймонотерапию нейролептиком (кветиапином/кветиапином XR), - до 9.50±1.2474балла, в группе, получавшей комбинацию антидепрессанта и нормотимика, - до12.11±1.59 балла, комбинацию антидепрессанта и нейролептика - до 12.92±1.79балла.
Средняя редукция депрессивной симптоматики составила 52.08%,58.82%, 58.40% и 53.98%, соответственно.Рисунок 11. Динамика среднего балла MADRS у больных БАР II, получавшихразличные схемы психофармакотерапии.*p<0.001Такимобразом,всеприменявшиесявисследованиисхемыпсихофармакотерапии показали высокую эффективность в лечении депрессиипри биполярном аффективном расстройстве II типа. Обращает на себявнимание более высокая степень редукции болезненных симптомов в группе,находившейся на монотерапии нейролептиком, вероятно, обусловленнаяизначально меньшей тяжестью депрессий, по сравнению с остальнымигруппами, и высоким уровнем тревоги у этих больных.
Комбинацияантидепрессанта с нормотимиком также выявляет преимущество в планеантидепрессивнойсинергетическимрасстройства.эффективности,эффектомдвухчто,по-видимому,препаратоввотношениисвязаноспатогенеза75Число респондеров было высоко во всех представленных группах (60.6%,85.7%, 77.8%, 69.3%, соответственно) (рисунок 12). С учетом частичныхреспондеров на терапию ответило абсолютное большинство включенных висследование пациентов с БАР II (89.4%, 100%, 100%, 88.5%, соответственно),что подтверждает высокую эффективность всех использованных схемпсихофармакотерапии. Присутствие небольшого процента нон-респондеров вгруппах,получавшихмонотерапиюантидепрессантомикомбинациюантидепрессанта с нейролептиком, вероятно, в первую очередь связано с тем,что именно эти группы были наиболее многочисленными; число нонреспондеров при этом не превышало границ статистической достоверности(р=0.075 и р=0.067, соответственно).Рисунок 12.
Распределение больных БАР II по ответу на терапию.*p=0.075**p=0.067Эти результаты подтверждаются динамикой показателей по шкалам CGIS и CGI-I. К концу исследования ни в одной из групп не было зарегистрированотяжелых депрессий (рисунок 13). В группе, получавшей монотерапиюантидепрессантом, процент депрессий умеренной тяжести сократился с 54.5 до12.1%; в группе, получавшей комбинацию антидепрессанта с нейролептиком, -76с 46.2 до 15.4%, в 2-х других группах среднетяжелых депрессий к концуисследования не было вовсе.
Подавляющее большинство пациентов к концупериода наблюдения находились в состоянии полной или почти полнойремиссиипобаллушкалыCGI-S(57.6%,92.9%,77.8%и69.2%,соответственно). Меньший процент ремиссий (по показателям шкалы CGI-S) вгруппе АД и АД+НЛ, по-видимому, в первую очередь связан с исходнойдостоверно бОльшей тяжестью депрессий в этих группах, по сравнению с 2-мядругими (процент депрессий тяжелой степени в группах в начале исследования– 33.3%, 7.1%, 11.1% и 46.2%, соответственно; р=0.023).Рисунок 13. Распределение больных в группе БАР II по показателям шкалыCGI-S в начале (а) и конце (б) лечения.*р<0.001**p=0.057***p=0.033Динамика балла по шкале CGI-I в группе БАР II представлена на рисунке14.
Более ¾ пациентов с депрессиями легкой и средней степени тяжести,получавших монотерапию нейролептиком (кветиапином / кветиапином XR),показали значительное улучшение состояния уже в начале 2-й недели терапии.В остальных группах, где исходная степень тяжести депрессий была выше,значимое изменение состояния происходило позже. К окончанию исследования77динамика состояния подавляющего большинства пациентов во всех 4-х группаххарактеризовалась значительным и очень значительным улучшением (72.7%,92.9%, 77.8% и 77.0%, соответственно). Наличие в группе, получавшеймонотерапию антидепрессантом, небольшого процента (3.1%) пациентов,состояние которых не претерпело значимых изменений на фоне терапии, непревышало границ статистической достоверности (р=0.389) и было связано,вероятно, в первую очередь с тем, что именно эта группа больных с БАР II типабыла наиболее многочисленной.Рисунок 14.
Распределение больных в группе БАР II по показателям шкалыCGI-I в начале 2-й недели (а) и конце лечения (б).Процент пациентов с БАР II, вышедших в ремиссию (по баллу по шкалеMADRS) к концу 4-й и 8-й недель терапии, представлен на рисунке 15. На 4-йнеделе лечения выход из депрессии зафиксирован у 42.4% пациентов в группеАД, 78.6% в группе НЛ, 66.7% в группе АД+НТ и 46.2% в группе АД+НЛ.
Кконцу исследования он наблюдался, соответственно, у 60.6%, 92.9%, 77.8% и69.2% пациентов. Таким образом, все применявшиеся в исследовании схемыпсихофармакотерапии депрессий при БАР II показали высокую эффективностьи быстрое развитие антидепрессивного эффекта. На всем протяжении78исследования доля пациентов, вышедших в ремиссию, была достоверно выше вгруппе, получавшей монотерапию нейролептиком (кветиапином / кветиапиномXR), по-видимому, за счет исходной наименьшей тяжести депрессий в этойгруппе.Рисунок 15. Распределение пациентов в ремиссии в группе БАР II (по баллуMADRS).*p=0.001**р=0.002Таким образом, пациенты с БАР II, в отличие от БАР I, в целом лучше ибыстрее отвечали на различные схемы купирующей психофармакотерапиидепрессий.Представляем клиническую иллюстрацию биполярного аффективногорасстройства II типа.Клиническая иллюстрация 2.Больной Б., 57 лет.
Музыкант, композитор; работающий.Анамнез (со слов больного, его отца и по данным медицинской документации):Из близких родственников к психиатрам никто не обращался. Матери больного 81 год,79работала в хоре, в настоящее время на пенсии; по характеру тревожная, ответственная,добродушная. С юности страдает от головных болей, «проблем с кишечником», которыеусиливаются на фоне психоэмоционального стресса. Отцу больного 85 лет, по образованиюврач-невролог, по настоящее время работает в инфекционной больнице №1. По характерудобрый, мягкий, но может быть и упрямым, настойчивым. Родители больного в разводе,однако, поддерживают между собой дружеские отношения. Больной родился в срок отнормально протекавшей беременности. Единственный ребёнок в семье.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
