Диссертация (1141158), страница 14
Текст из файла (страница 14)
(больному 31 год), когда развился первый клиническиочерченный аутохтонный депрессивный эпизод. В клинической картиневедущимбылвыраженныйтревожныйаффект,такжебеспокоилимногочисленные соматические жалобы. За медицинской помощью тогда необращался, состояние разрешилось самостоятельно. Далее перенес еще 3депрессивных эпизода, 2 из которых были психогенно спровоцированными.Между ними отмечались субклинические продуктивные гипоманиакальныесостояния, не приводившие к выраженной социальной дезадаптации больного.В структуре депрессивных эпизодов по-прежнему преобладал тревожный83аффект и соматические жалобы, при этом сохранялась отчетливая фазность,периодичностьболезненныхпроявлений.Поповодуфизическогонеблагополучия больной обследовался у врачей-интернистов, однако, значимойсоматическойпатологиивыявленонебыло.Проводиласьуспешнаякупирующая терапия антидепрессантами седативного действия, однако,длительного поддерживающего лечения пациент не получал.
В настоящемдепрессивном эпизоде в связи с высоким уровнем тревоги (вплоть доабортивных панических приступов) и небольшой тяжестью собственнодепрессивных жалоб пациенту назначался кветиапин до 150 мг/сут., на фонеприема которого отмечалась быстрая положительная динамика и выход времиссию уже к концу 4-й недели терапии. Таким образом, особенностидепрессии у данного больного (высокий уровень тревоги, небольшая тяжестьдепрессии) определили выбор терапевтической тактики (лечение атипичнымнейролептикомкветиапином),показавшейвысокуюэффективностьнакупирующем этапе лечения. Пациенту было рекомендовано продолжать приемподдерживающей терапии кветиапином в дозе 100 мг/сут.
после выписки изстационара.4.3. Оценка риска развития инверсии аффекта при примененииразличных схем психофармакотерапии депрессий при биполярномаффективном расстройстве I и II типа.Как было показано, в исследовании применялись разные схемыпсихофармакотерапиидепрессийприБАРобоихтипов,включавшиеантидепрессанты различного механизма действия. Применение этой группыпсихофармакопрепаратов по настоящее время остаетсяодним из наиболеедискутабельных вопросов в отношении терапии биполярных больных.
Тем неменее, в российской традиции использование антидепрессантов при леченииБАР достаточно широко, поэтому изучению безопасности (в плане риска84развитияинверсииаффекта)терапевтическихсхем,включающихантидепрессант, в настоящем исследовании было уделено особое внимание.Состояниебольныхеженедельнооценивалоськлиническиисприменением психометрических шкал на предмет развития инверсии аффекта.За время исследования не было зарегистрировано ни одного случая развитияклиническиочерченнойгипоманиакальной/маниакальнойфазы.Однакосимптомы транзиторной гипомании на разных этапах исследования отмечалисьпрактически во всех группах пациентов.
При этом коррекция дозы получаемыхпрепаратов помогала справиться с симптомами противоположного полюса, непозволяя им развиться в клинически очерченную фазу, соответствующуюкритериям(впервуюочередь–впланедлительностисостояния)маниакального/гипоманиакального эпизода по МКБ-10 и DSM-V.Возможные варианты коррекции терапии зависели от той лекарственнойсхемы,которуюпациентполучалнапротяженииисследования.Соответственно, коррекция могла осуществляться за счет снижения дозыантидепрессанта, увеличения дозы нормотимика или нейролептика либо за счеткомбинации этих действий. Ни одному из пациентов не потребовалась заменалибо отмена того или иного препарата (в первую очередь – антидепрессанта) всвязи с развитием транзиторных гипоманиакальных симптомов, так каксвоевременно предпринятые действия по коррекции лечения позволялиизбежать дальнейшего развития состояния.Для пациентов с БАР I в целом была характерна более высокая частотаинверсии аффекта на фоне терапии, по сравнению с БАР II: за времяпроведенияисследованиясимптомытранзиторнойгипоманиирегистрировались у 20.3% пациентов с БАР I и 13.0% пациентов с БАР II,однако, эти различия не были статистически достоверны (р=0.163).
Нарисунках 16 и 17 представлена частота симптомов транзиторной гипоманиисреди пациентов с БАР I и БАР II, находившихся на различных схемахпсихофармакотерапии.85Рисунок 16. Частота симптомов транзиторной гипомании у пациентов c БАР I,получавших различные схемы психофармакотерапии.*p=0.352**p=0.197Рисунок 17.
Частота симптомов транзиторной гипомании у пациентов c БАР II,получавших различные схемы психофармакотерапии.*p=0.054**p=0.08486В группе БАР I транзиторные симптомы противоположного полюсарегистрировались у 20.0% больных, находившихся на терапии комбинациейантидепрессанта и нормотимика, у 8.3% - на комбинации нормотимика инейролептика и 27.3% - на комбинации из 3-х препаратов. Несмотря наприсутствиенормотимикавовсехлекарственныхсхемах,симптомытранзиторной гипомании отмечались среди пациентов во всех 3-х группах.Схема, не включавшая антидепрессант, характеризовалась несколько меньшейчастотой их возникновения, однако, эти различия между группами не былистатистически достоверны (р=0.352 и р=0.197, соответственно).
Если принятьвовниманиетотантидепрессивнуюфакт,чтосхемаэффективность,поНТ+НЛпоказаласравнениюснаименьшую2-мядругимилекарственными схемами, несколько меньшую частоту инверсии аффекта натакойтерапиивнастоящемисследованииврядлиможносчитатьпреимуществом.С учетом полученных данных при том, что препарат нормотимическогодействия входил в схему лечения всех испытуемых с БАР I типа, можнопредположить, что появление отдельных симптомов гипомании у пациентов сБАР I на разных этапах терапии было связано не столько с применением техили иных лекарственных средств (в частности – антидепрессантов), сколько сисходной склонностью этих больных к более частым обострениям, в том числеаутохтонным, и формированию континуального течения заболевания в целом.ВгруппеотмечалисьуБАР18.2%IIтранзиторные гипоманиакальныепациентов,находившихсянасимптомымонотерапииантидепрессантом, у 7.1% - на монотерапии нейролептиком (кветиапином /кветиапином XR), у 15.4% - на комбинации антидепрессанта и нейролептика, ине регистрировались вовсе среди пациентов, получавших комбинациюантидепрессанта и нормотимика.
При этом отсутствие инверсии аффекта убольныхнастатистическойсхемеАД+НТдостоверности,приближалосьпоксравнениюпороговымсграницаммонотерапией87антидепрессантом (р=0.054) и комбинацией антидепрессанта и нейролептика(р=0.084).Комбинацияантидепрессанта инормотимикабыла единственнойлекарственной схемой, которая применялась в обеих группах больных.Пациенты обеих групп, получавшие такую схему психофармакотерапии, былисопоставимы по степени тяжести депрессии (р=0.175). Это позволило сравнитьполученные по данной комбинации препаратов результаты в разных группахмежду собой. Сопоставление результатов показало, что отсутствие случаевинверсии аффекта на схеме АД+НТ в группе БАР II было достоверно, посравнению с 20.0% таких случаев, зарегистрированных в группе БАР I(р=0.043), то есть пациенты с БАР II лучше ощущали стабилизирующий эффектнормотимиков, вероятно, в связи с изначально характерной для этого вариантаБАР менее выраженной полярностью аффекта.Таким образом, включение в схему купирующей терапии современныхантидепрессантов статистически достоверно не повышает риск развитияинверсии аффективной фазы у больных с БАР.
Склонность к инверсии фазыобусловлена не только и не столько составом лекарственной схемы, сколькообщим характером течения самого заболевания. При регулярном динамическомконтроле за состоянием пациента и настороженности врача в отношениипоявления отдельных симптомов гипомании инверсию аффекта и развитиеклинически очерченной маниакальной/гипоманиакальной фазы возможнопредотвратить с помощью коррекции доз препаратов, которые пациентполучает.88ЗАКЛЮЧЕНИЕПроблемадиагностикиитерапиибиполярногоаффективногорасстройства, в том числе его депрессивной фазы, является одной изцентральных в области психофармакотерапии аффективных расстройств.Отсутствие единого понимания в этом вопросе приводит к значительнымразногласиям в отношении выбора наиболее оптимальной тактики лечениябиполярных больных и, следовательно, снижает эффективность терапии икачество жизни пациентов.Анализлитературныхисточниковпоказал,чтосуществующиеразногласия касаются как оценки клинической картины депрессии при БАР, таки подходов к терапии заболевания и на поддерживающем, и на купирующемэтапе.
Депрессия при БАР оценивается разными авторами и как наиболее«типичная» по своей структуре депрессия, и, напротив, как состояние,включающее много «атипичных» черт. В отношении терапии депрессивныхсостояний при БАР согласованности между экспертами разных стран ещеменьше. В клинических рекомендациях многих ведущих организацийакцентируется внимание на различном подходе к лечению депрессий при 2-хосновных клинических вариантах заболевания – БАР I и БАР II. Вдействующих рекомендациях (или их проектах) других стран основной упор вплане выбора тактики лечения делается на тяжесть депрессии, независимо оттого, в рамках какого клинического варианта БАР она протекает.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
