Диссертация (1141158), страница 17
Текст из файла (страница 17)
К концу исследования он наблюдался, соответственно,у 60.6%, 92.9%, 77.8% и 69.2% пациентов. Таким образом, все применявшиеся висследовании схемы психофармакотерапии депрессий при БАР II показаливысокую эффективность и быстрое развитие антидепрессивного эффекта. Навсем протяжении исследования доля пациентов, вышедших в ремиссию, быладостоверно выше в группе, получавшей монотерапию нейролептиком(кветиапином / кветиапином XR), по-видимому, за счет исходной наименьшейтяжести депрессий в этой группе.101Как было показано, в исследовании применялись разные схемыпсихофармакотерапиидепрессийприБАРобоихтипов,включавшиеантидепрессанты различного механизма действия.
Применение этой группыпсихофармакопрепаратов по настоящее время остаетсяодним из наиболеедискутабельных вопросов в отношении терапии биполярных больных. Тем неменее, в российской традиции использование антидепрессантов при леченииБАР достаточно широко, поэтому изучению безопасности (в плане рискаразвитияинверсииаффекта)терапевтическихсхем,включающихантидепрессант, в настоящем исследовании было уделено особое внимание.Состояние больных регулярно оценивалось клинически и с применениемпсихометрических шкал на предмет развития инверсии аффекта. За времяисследования не было зарегистрировано ни одного случая развития клиническиочерченнойгипоманиакальной/маниакальнойтранзиторнойгипоманиинаразныхфазы.этапахОднакосимптомыисследованияотмечалисьпрактически во всех группах пациентов. При этом коррекция дозы получаемыхпрепаратов помогала справиться с симптомами противоположного полюса, непозволяя им развиться в клинически очерченную фазу, соответствующуюкритериям(впервуюочередь–впланедлительностисостояния)маниакального/гипоманиакального эпизода по МКБ-10 и DSM-V.Возможные варианты коррекции терапии зависели от той лекарственнойсхемы,которуюпациентполучалнапротяженииисследования.Соответственно, коррекция могла осуществляться за счет снижения дозыантидепрессанта, увеличения дозы нормотимика или нейролептика либо за счеткомбинации этих действий.Ни одному из пациентов не потребовалась замена либо отмена того илииного препарата (в первую очередь – антидепрессанта) в связи с развитиемтранзиторныхгипоманиакальныхпредпринятыедействияподальнейшего развития состояния.симптомов,коррекциитаклечениякаксвоевременнопозволялиизбежать102Для БАР I в целом была характерна более высокая частота инверсииаффекта на фоне терапии, по сравнению с БАР II: за время проведенияисследования симптомы транзиторной гипомании регистрировались у 20.3%пациентов с БАР I и 13.0% пациентов с БАР II, однако, эти различия не былистатистически достоверны (р=0.163).В группе БАР I транзиторные симптомы противоположного полюсарегистрировались у 20.0% больных, находившихся на терапии комбинациейантидепрессанта и нормотимика, у 8.3% - на комбинации нормотимика инейролептика и 27.3% - на комбинации из 3-х препаратов.
Несмотря наприсутствиенормотимикавовсехлекарственныхсхемах,симптомытранзиторной гипомании отмечались среди пациентов во всех 3-х группах.Схема, не включавшая антидепрессант, характеризовалась несколько меньшейчастотой их возникновения, однако, эти различия между группами не былистатистически достоверны (р=0.352 и р=0.197, соответственно). Если принятьвовниманиетотантидепрессивнуюфакт,чтосхемаэффективность,поНТ+НЛпоказаласравнениюснаименьшую2-мядругимилекарственными схемами, несколько меньшая частота инверсии аффекта натакой терапии в настоящем исследовании не явилась преимуществом.С учетом полученных данных при том, что препарат нормотимическогодействия входил в схему лечения всех испытуемых с БАР I типа, можнопредположить, что появление отдельных симптомов гипомании у пациентов сБАР I на разных этапах терапии было связано не столько с применением техили иных лекарственных средств (в частности – антидепрессантов), сколько сисходной склонностью этих больных к более частым обострениям, в том числеаутохтонным, и формированию континуального течения заболевания в целом.ВотмечалисьгруппеуБАР18.2%IIтранзиторные гипоманиакальныепациентов,находившихсянасимптомымонотерапииантидепрессантом, у 7.1% - на монотерапии нейролептиком (кветиапином /кветиапином XR), у 15.4% - на комбинации антидепрессанта и нейролептика, и103не регистрировались вовсе среди пациентов, получавших комбинациюантидепрессанта и нормотимика.
При этом отсутствие инверсии аффекта убольныхнасхеместатистическойАД+НТприближалосьдостоверности,покпороговымсравнениюсграницаммонотерапиейантидепрессантом (р=0.054) и комбинацией антидепрессанта и нейролептика(р=0.084).Комбинацияантидепрессанта инормотимикабыла единственнойлекарственной схемой, которая применялась в обеих группах больных.Пациенты обеих групп, получавшие такую схему психофармакотерапии, былисопоставимы по степени тяжести депрессии (р=0.175). Это позволило сравнитьполученные по данной комбинации препаратов результаты в разных группахмежду собой. Сопоставление результатов показало, что отсутствие случаевинверсии аффекта на схеме АД+НТ в группе БАР II было достоверно, посравнению с 20.0% таких случаев, зарегистрированных в группе БАР I(р=0.043).Такимобразом,пациентысБАРIIлучшеощущалистабилизирующий эффект нормотимиков, вероятно, в связи с изначальнохарактерной для этого варианта БАР менее выраженной полярностью аффекта.104ВЫВОДЫ1.
Депрессия при биполярном аффективном расстройстве имеет своиособенности, в отличие от рекуррентной депрессии, а также в зависимости отклинического варианта заболевания.1.1. Отличия БАР от РДР: половая предпочтительность (чаще встречается умужчин); более ранний возраст начала заболевания; меньшая длительность, нобόльшая частота обострений; более выраженное снижение социальной исемейной адаптации больных; более частая наследственная отягощенностьаффективными расстройствами, шизофренией и алкоголизмом; развитие чаще улиц c гипертимным преморбидом; относительно невысокая коморбидность ссоматическими заболеваниями, но более частое сочетанное злоупотреблениеПАВ; ухудшение состояния чаще в осенне-зимнее время; преобладающийтревожный аффект и выраженное снижение интересов в структуре депрессии;бόльшая частота атипичных нарушений сна, аппетита и веса; высокий уровеньсуицидальной активности; более высокий уровень моторной заторможенности;относительно небольшая включенность соматических жалоб.1.2.
Отличия БАР II от БАР I: более поздний возраст манифестации;меньшая частота, но бóльшая длительность обострений; меньшая склонность кконтинуальному течению; более высокий уровень социальной адаптации;меньшая наследственная отягощенность аффективной патологией; примерноравная частота встречаемости гипертимного и тревожного преморбида; болеенизкийуровенькоморбидностисобменнымизаболеваниямиизлоупотреблением ПАВ; бóльшая частота «классической» осенне-весеннейсезонности обострений; менее выраженные суточные колебания настроения;болеевысокаячастотатревожногоаффектавструктуредепрессии;преобладающие нарушения сна по типу трудностей при засыпании и частыхпробуждений по ночам; менее высокая суицидальная активность; отсутствие105двигательной заторможенности и частое развитие панических атак в структуредепрессивного состояния.2.
Включение в схему купирующей терапии антидепрессанта ускоряет выходиз депрессии любой тяжести у пациентов с БАР и значительно повышаетэффективность лечения у данной группы больных.2.1. В зависимости от клинических особенностей депрессии при БАР I типавозможно сочетание антидепрессанта с нормотимиком либо с нормотимиком инейролептиком.2.2. При БАР II типа с учетом клинической картины депрессииантидепрессанты могут применяться как в виде монотерапии, так и в составекомбинированной терапии с нормотимиком или нейролептиком.2.3. Для купирования тревожной депрессии легкой и средней степенитяжестиприБАРтипаIIтакжевозможноприменениеатипичногонейролептика кветиапина / кветиапина XR в качестве монотерапии.3.
Инверсия аффективной фазы у больных БАР на фоне терапиисовременными психофармакопрепаратами наблюдается достаточно редко. Прирегулярномдинамическомконтролезасостояниемпациентаинастороженности врача в отношении появления отдельных симптомовгипоманииинверсиюаффектаиразвитиеклиническиочерченнойманиакальной/гипоманиакальной фазы возможно предотвратить с помощьюкоррекции доз препаратов, которые пациент получает.3.1.Включениевсхемукупирующейтерапиисовременныхантидепрессантов статистически достоверно не повышает риск развитияинверсии аффективной фазы у больных с БАР.3.2.
Использование нормотимика на купирующем этапе терапии при БАР Iне гарантирует отсутствие транзиторных гипоманиакальных/маниакальныхсимптомов во время лечения. Склонность к инверсии фазы обусловлена нетолько и не столько составом лекарственной схемы, сколько общим характеромтечения самого заболевания.1063.3. Пациенты с депрессией в рамках БАР II в целом менее склонны кпоявлению симптомов противоположного полюса на фоне терапии за счетменее выраженной полярности аффекта.107ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
При диагностике аффективных расстройств необходимо учитыватьклинические проявления, структуру депрессии, а также общий характертечения аффективного заболевания, поскольку это определяет не толькопостановку правильного диагноза, но и назначение более адекватной терапиидепрессивным больным. Ранний возраст манифестации, недлительные, ночастые обострения заболевания, склонность к континуальному течению,выраженноеснижениеличностнаяконституциясоциальнойвадаптациипреморбиде,больных,наследственнаягипертимнаяотягощенностьаффективными расстройствами, шизофренией и алкоголизмом, коморбидныеобменные заболевания, склонность к злоупотреблению ПАВ, сезонныеколебания настроения с ухудшением в осенне-зимнее время, выраженныйтревожный аффект и снижение интересов в структуре депрессии, наличиеатипичных нарушений сна, аппетита и веса, высокий уровень суицидальнойактивности,моторнаязаторможенность,относительнонебольшаявключенность соматических жалоб – все эти клинические признаки должнынасторожить врача в отношении возможного биполярного течения заболевания.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
