Диссертация (1141158), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Работу не пропускал, однако, работал «на автомате»,интереса ни к чему не испытывал. Осенью 1998 г. (больному 32 года) самостоятельноотменил все психофармакопрепараты. На этом фоне состояние резко изменилось:повысилось настроение, ощутил небывалый прилив сил. Спал около 3-х часов в сутки, приэтом чувствовал себя бодрым и отдохнувшим. На работе шутил, брался за множество дел, ноне доводил их до конца, за что получал замечания от руководства. Регулярно ходил втренажёрный зал, занимался гимнастикой, обучался пользованию компьютером. В то жевремя стал более раздражительным, нетерпеливым, поругался со многими друзьями и68коллегами, возобновил приём алкоголя, пил в течение нескольких месяцев.
Спустя 3 месяцасостояние вновь без видимых причин сменилось депрессией с преимущественно тоскливымаффектом. Был госпитализирован в Клинику неврозов им. Соловьёва с диагнозом«Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии», куда далеев состоянии депрессии стационировался ежегодно до 2005 г.. Получал лечение пароксетином20 мг/сут., рисперидоном до 10 мг/сут., ламотриджином до 200 мг/сут.. со значительнымположительным эффектом. За время наблюдения в Клинике неврозов был назначен надолжность начальника отдела, было несколько длительных романов с женщинами.
Вплоть до2012 г. состояние в целом оставалось стабильным, настроение периодически ухудшалось,однако, это не требовало стационарной медицинской помощи, небольшие коррекции леченияв ходе амбулаторного наблюдения помогали справиться с состоянием. В конце 2012 г. безвидимых причин снова резко снизилось настроение, появилась тревога, постоянно ощущалупадок сил, с трудом заставлял себя заниматься даже несложной работой. Посленепродолжительной прогулки сильно уставал, старался вернуться домой и лечь в кровать.Пытался читать, но не мог сосредоточить внимание на тексте. Утром просыпался в плохомнастроении, лучше становилось после обеда.
В голову постоянно лезли мысли обессмысленности будущего. В связи с данным состоянием в феврале 2013 г. впервыеобратился в Клинику им. С.С. Корсакова. В течение 2-х месяцев находился на стационарномлечении. Был выписан с улучшением на поддерживающей терапии пароксетином 40 мг/сут.,арипипразолом 5 мг/сут., ламотриджином 200 мг/сут.. Чувствовал себя хорошо, настроениеоставалось стабильным, вернулся к работе, был вполне продуктивен. С декабря 2013 г. нафоне увеличенной нагрузки на работе (заменял коллегу) состояние вновь стало ухудшаться:боялся не справиться с работой, допустить ошибку в рабочих документах, ощущал упадоксил, постоянную сонливость и усталость.
Надеялся, что за новогодние праздники отдохнёт, исостояние улучшится, однако, «сил становилось всё меньше и меньше». В связи с этим вянваре 2014 г. снова обратился за помощью в Клинику психиатрии им. С.С. Корсакова. Втечение 3.5 месяцев проходил стационарное лечение. На фоне терапии дулоксетином 60мг/сут., ламотриджином 200 мг/сут. состояние постепенно улучшилось. После выпискипродолжал прием поддерживающей терапии, чувствовал себя хорошо, эффективносправлялся с нагрузкой на работе, женился.
Следующее ухудшение состояния в конце 2014 г.без видимых причин: стал апатичным, почувствовал физическую слабость, вялость,ухудшение настроения и памяти. Временами беспокоила раздражительность, особенно поотношению к жене. В связи с сохраняющимися жалобами снова обратился в Клинику им.С.С. Корсакова для коррекции терапии.
При увеличении дозы дулоксетина до 120 мг/сут.,69ламотриджина до 250 мг/сут. с первых дней почувствовал облегчение состояния. Спустя 2недели лечения отмечалась краткосрочная инверсия аффекта: больной стал чрезвычайноактивным, общительным, мало спал, но при этом чувствовал себя отдохнувшим, каждыйдень занимался спортом, много работал за компьютером, переделал много рабочих дел, закоторые не брался в течение последних нескольких месяцев. После коррекции терапии(уменьшение дозы дулоксетина до 60 мг/сут., краткосрочное повышение дозы ламотриджинадо 300 мг/сут.) состояние выровнялось в течение 2-х дней. Больной был выписан созначительным улучшением состояния спустя месяц после госпитализации в стационар.
Вдальнейшем дулоксетин был отменен, больной оставался на поддерживающей терапииламотриджином 200 мг/сут.. После выписки чувствовал себя хорошо до сентября 2015 г.,когда вновь без видимых причин снизилось настроение, появилась тревога, ощутил упадоксил, стал хуже спать по ночам. Вновь обратился в Клинику им. С.С. Корсакова длякоррекции терапии.Соматическийстатус:Высокогороста,нормостеническоготелосложения,повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски ивлажности.
Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. В лёгких дыханиевезикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. АД –130/80 мм рт. ст.. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптомпоколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.Неврологический статус: Глазные щели одинаковой ширины. Движения глазныхяблок в полном объеме. Зрачки круглые, D=S, с живой реакцией на свет.
Аккомодация ненарушена. Оскал симметричен. Язык при высовывании по средней линии. Сухожильныерефлексы снижены, D=S. В позе Ромберга устойчив. Координаторные пробы выполняетправильно. Патологических рефлексов нет. Менингеальные и очаговые симптомы невыявленыДанные лабораторных и инструментальных исследований:Общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи: показатели в пределахнормы.Исследование крови на тиреоидные гормоны: показатели в пределах нормы.ЭКГ: ЭОС расположена вертикально.
Ритм синусовый, правильный. Нерезковыраженные изменения миокарда.Рентгенография органов грудной клетки: На рентгенограммах органов груднойклетки лёгкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Лёгочный рисунокусилен за счёт сосудистого компонента, прослеживается во всех отделах. Справа позади70купола релаксированной диафрагмы определяется линейный пневмофиброз.
Корни лёгких неструктурны, уплотнены. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны.Сердце и аорта без особенностей.ЭЭГ: Патологических изменений ЭА головного мозга не обнаружено.МРТ головного мозга: Подкорковая атрофия, преимущественно выраженная вдорсальных отделах, очаговые изменения сигнала у задних рогов боковых желудочков,которые вместе могут быть рассмотрены в контексте токсической энцефалопатии.Консультации врачей-специалистов:Терапевт: Гипертоническая болезнь II стадии, 3-й степени повышения АД, риск 4.Экзогенно-конституциональное ожирение I степени. Даны рекомендации.Невролог:Дорсопатия.Люмбалгическийсиндром,умеренноеобострение.Токсическая энцефалопатия. Даны рекомендации.Психический статус: Внешне аккуратен, опрятно одет, подстрижен.
Выражение лицапечальное, немного растерянное. Охотно начинает беседовать с врачами. На вопросыотвечает по существу. Иногда затрудняется подобрать слова, останавливается, начинаетругать себя за «тупость». Жалуется в первую очередь на трудности концентрации внимания,физическую слабость, сонливость, тревогу. Из-за этого опасается оказаться несостоятельнымв профессиональном плане. Настроение характеризует как «средненькое», «не совсемчёрное, но и не радует ничего».
Во второй половине дня отмечает повышеннуюутомляемость. Не может заставить себя чем-либо планомерно заниматься. Считает, что вседни проходят впустую. Отмечает, что раньше «успевал в 10 раз больше», а сейчас «с каждымднём сил всё меньше и меньше». Просит помочь справиться с тревогой и страхом, «вернутьясность мысли». Суицидальные мысли на момент осмотра не высказывает. Остраяпсихотическая симптоматика не выявлена. Охотно соглашается остаться в отделении.Настроен на лечение, ищет помощи.Психометрическая оценка (при поступлении): MADRS – 28 б., CGI-S – 4 б..Проводилась терапия: к текущей терапии ламотриджином 200 мг/сут.
был добавлендулоксетин до 90 мг/сут.. Настроение стало улучшаться уже с первой недели терапии.Постепенно состояние значительно улучшилось: заметно повысилось настроение, прошлатревога, перестали беспокоить слабость и неприятные ощущения в теле. Больной стал болееактивным, ежедневно гулял, выполнял комплекс физических упражнений. Стал большеобщаться с другими пациентами.
Перестала пугать мысль о возвращении к работе.Соматически оставался стабильным. Психометрические показатели в динамике: MADRS (12-4-8 неделя терапии) – 22-12-10-9 б.; CGI-I (в конце 1-й недели терапии) – 2 б.; CGI-S (в71конце лечения) – 1 б., CGI-I (в конце лечения) – 1 б.. Выписан на поддерживающей терапииламотриджином 200 мг/сут., дулоксетином 60 мг/сут..Заключение: Биполярное аффективное расстройство I типа, текущий эпизодумеренной депрессии (F31.31 по МКБ-10, 296.52 по DSM-V).Комментарий:Наследственность больного отягощена аффективной патологией (мягкиеаффективные колебания субклинического уровня у бабки, послеродоваядепрессия у матери).
Колебания настроения прослеживаются у больного уже вдошкольном возрасте: на фоне общей гипертимной конституции отмечалисьнедлительные беспричинные периоды снижения активности, неуверенности всебе, отказ от посещения детского сада и школы, периодически возникавшиетрудностивовзаимоотношенияхпроходилисамостоятельноис одноклассниками.невызывалиЭтипроявлениязначительнойсоциальнойдезадаптации больного. Манифестацию аффективного расстройства можноотнести к подростковому возрасту (больному 17 лет), когда после окончанияшколы без видимых причин развился первый развернутый депрессивныйэпизод с преобладанием тоскливо-тревожного аффекта, снижением интересов,ангедонией,идеямисамоуничижения,бессонницей,упадкомсил,суицидальными мыслями, коморбидным злоупотреблением алкоголем. Замедицинскойпомощьютогданеобращался,состояниеразрешилосьсамостоятельно спустя несколько месяцев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
