Диссертация (1141097), страница 13
Текст из файла (страница 13)
После миомэктомии экспрессия85HOXA 10 и LIF в исследуемых структурах, независимо от паритета, быласопоставима со значениями, наблюдаемыми у здоровых женщин.Не нашло подтверждения и то, что при наличии миомы матки ПОГ bcl2может выполнять роль маркера рецептивности, поскольку его уровень не менялсяни в одной из изучаемых групп.Проведенная первичная оценка возможности неинвазивного исследованиярецептивности эндометрия путем определения концентрации фактора LIF вшеечной слизи показала, что в 59,5 % случаев содержание данного фактора вцервикальном канале было ниже пороговых значений (ниже 9,375 пг/мл).
Востальных случаях наблюдения разброс показателей внутри групп был крайневелик, составляя диапазон от 37 до 2775,5 пг/мл. Опираясь на эти первичныеданные, был сделан вывод о низкой диагностической ценности данногопоказателя в оценке рецептивности эндометрия.86ГЛАВА 4ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВВ настоящее время выбор оптимального метода лечения миомы маткибольших размеров у женщин репродуктивного возраста широко обсуждается впрофессиональномсообществе.Практическиерекомендацииполечениюпациенток с этим заболеванием не являются универсальными.
Лечение миомыматки различных пациенток по одной методике не всегда приводит к одинаковымрезультатам. Этому есть вполне простое объяснение. Этиология и патогенезмиомы матки пока изучены недостаточно глубоко и разносторонне. Существуетдостаточное количество гипотез, которые требуют комплексных системныхисследований. Данное диссертационное исследование имело своей целью изучитьи оценить влияние консервативной миомэктомии на функциональное состояниеяичников и эндометрия у пациенток с миомой матки объемом равным и более250 см3, что в репродуктологии приравнивается к миоме матки больших размеров[3].В соответствии с целью исследования и поставленными задачами былпроведен анализ результатов комплексного обследования и лечения 120пациенток репродуктивного возраста.
Основную группу составили 60 женщин смиомойматкибольшихразмеров,которымпланировалосьпроведениелапароскопической миомэктомии, либо без редукции кровотока, либо свременным пережатием внутренних подвздошных артерий. В группу сравнениявошло 30 пациенток с миомой матки больших размеров, которым не проводилихирургическое лечение, а в контрольную группу – 30 здоровых женщин.
Диагнозмиомы матки больших размеров у всех пациенток первично был подтвержден припомощи УЗИ.87Дизайн исследования предполагал, что в основную группу и группусравнения вошли пациентки репродуктивного возраста, с множественной миомойматки общим увеличением не менее 250 см3. Пациентки всех групп былисопоставимы по возрасту (средний возраст 33-34 года). Средний возрастпациенток страдающих первичным и вторичным бесплодием так же не отличался.В связи с тем, что критерии включения в исследование были строгоочерчены, выборка из совокупности представляет собой особую категориюпациенток. Это молодые женщины, с крупными миоматозными узлами, размеркоторых не позволяет придерживаться выжидательной тактики.
При анализефакторов риска развития миомы у этих пациенток не выявлены такие, как ранееменархе или короткий менструальный цикл [228]. В среднем возраст первойменструации приходился на 14 лет, а продолжительность менструального цикласоставляя в среднем 29-30 дней во всех группах.По мнению ряда авторов существует обратная зависимости между числомродов и риском развития миомы матки. Исследователи отмечают снижениеотносительного риска ММ на 50 % у рожавших женщин [127, 138]. Возможныепричины этого связывают с тем, что при отсутствии родов возрастает частотаановуляторныхменструальныхциклов,характеризуемаядлительнымстимулирующим воздействием эстрогенов [138]. По нашим данным отсутствиебеременности в анамнезе наблюдалось у 58 % от общего числа женщин с миомойматки и только у 10 % здоровых женщин.Ведущими симптомами в клинической картине были аномальные маточныекровотечения (53-57 %) и тазовые боли (57-62 %).
Причинами АМК могут бытьобразование сосудов эндотелиального типа в процессе образования миомы,венозный застой при опущении «отяжелевшей» матки за счет крупных узловмиомы, нарушение кровообращения в толще миометрия вследствие расширениявенозных сплетений мио- и эндометрия в сочетании с усилением артериальногокровоснабжения, появление гиперплазии эндометрия как следствия «стимуляциипотреблением, вторичные изменения в системе гемостаза и субмукознаялокализация узлов миомы [3, 51].
У каждой двадцатой пациентки отмечались88симптомы сдавления смежных органов. Такие проявления миомы матки являютсянаиболее частыми, что согласуется с данными мировой литературы [3, 51, 52, 94].Многие авторы указывают в своих работах на увеличение рискапреждевременного прерывания беременности у пациенток с миомой матки [128,149].
Статистика показывает, что в популяции риск этого события составляетприблизительно 7-8 %, тогда как при наличии миомы увеличивается до 14 %[108]. Полагают, что большее влияние на частоту выкидышей оказывает неразмер узлов, а их локализация и количество. Так при множественной миомематкибольшихразмероввероятностьпрерываниябеременностиможетдостигать 23,6 % [108].Анализ полученных нами результатов подтвердил эту неутешительнуюстатистику. Так, например, нами было сделано заключение о том, чтооднократное прерывание беременности у пациенток с миомой происходило в двараза чаще, чем у здоровых женщин – 10 % и 5 % соответственно.
Два и болеевыкидыша отмечались у 17,4 % женщин с миомой, и ни у одной из пациентокконтрольнойгруппы.Механизм,способствующийпреждевременномупрерыванию беременности, до конца остается не ясен. Наиболее часто в качествеобъяснения приводят предположения о повышении контрактильных свойствмиометрия и нарушение кровоснабжения плодного яйца при наличии опухолиматки [230, 231]. В нашей работе, в частности, было подтверждено, что примиоме матки больших размеров действительно нарушается кровоток как вматочных артериях, так и в более мелких внутриорганных ветвях.
Так врадиальных артериях субэндометриальной зоны Vmax была достоверно выше, а IRи PI соответственно ниже параметров здоровых женщин. Через месяц послеоперации наметилась тенденция к нормализации Vmax, IR, PI, VI, FI и VFI. Черезполгода после хирургического лечения все показатели в радиальных артерияхстали сопоставимы со значениями здоровых женщин.Одновременно с изменениями в субэндометриальной зоне происходятизменения и в самом эндометрии, что по нашему предположению можетзначительно влиять на успешность имплантации плодного яйца.
В данном89исследовании наиболее значимые изменения произошли с индексами VI и FI. Впервой и второй фазе цикла до миомэктомии VI был достоверно выше показателйздоровых женщин (р < 0,001). Он составил 1,04 и 0,47 соответственно. Черезшесть месяцев после миомэктомии VI был сопоставим со значениями женщин безмиомы (0,86 и 0,42) и равнялся 0,77 и 0,40 соответственно. Индекс FI до операциина 5-7 и 20-22 дни менструального цикла составил 23,9 и 22,7, а у здоровыхженщин 22,4 и 21,06 (р < 0,001). Через шесть месяцев показатели в группепрооперированных и здоровых пациенток достоверно не отличались друг отдруга. При анализе изменений VFI доказать достоверности его изменений послеоперации нам не удалось.
Исходя из этого, данный индекс мы не рассматриваемкак диагностически важный в клинической практике.Рядисследователейрассматриваетхарактеристикукровотокавсубэндометриальной зоне и эндометрии, как прогностически важный маркеррезультативности процедур ВРТ. В обзоре Ernest Hung Yu NG, приведены данныео семнадцати исследованиях посвященных этой проблеме. В девяти из нихприведенырезультатытрехмерногодопплеровскогоисследованиясубэндомтериального кровотока в естественном менструальном цикле [133].Ученые не смогли подтвердить, что он меняется у женщин с гидросальпинксамиили при введении хорионического гонадотропина в протоколах стимуляциисуперовуляции, вне зависимости от дозы. Однако они отмечают ухудшениепоказателей у пациенток с бесплодием неясного генеза и в циклах стимуляциисуперовуляции [98, 99].
Только одна работа, включенная в этот обзор, былапосвящена изучению влияния небольших интрамуральных миоматозных узлов напотоковые индексы кровотока в спиральных артериях [190]. Ее автор делаетзаключение о том, что мелкие узлы не меняют характер кровотока в радиальныхартериях. В тоже время, считается доказанным тот факт, что на фертильностьоказывают влияние узлы большего диаметра или субмукозной локализации [33,55, 107]. Именно поэтому в данной работе сосредоточено внимание наисследовании более крупных узлов.
Аналогичных исследований ни в российской,ни в зарубежной научной среде не проводилось. Признавая, что результаты90допплерометрическихвариабельны,исследованийполагаемвспиральныхдальнейшемартерийдостаточноцелесообразнымпроведениедополнительных работ по данной проблеме для формирования более широкойдоказательной базы.Учитывая тот факт, что наличие миомы приводит к изменению кровотока втаких крупных сосудах, как маточная артерия, развитие гемодинамическихизменений возможно в малом тазу в целом. Не менее чем в 30 % случаевяичниковые ветви маточной артерии оказываются основными питающимисосудами для яичников [201]. В такой ситуации важно оценить не только какизменится маточный кровоток, но и как произойдет перераспределениекровоснабжения в органах малого таза.
В частности интерес представляетизменение кровоснабжения и функционального состоянии яичников в результатероста миомы и окажет ли миомэктомия значимое влияние на это.У пациенток с миомой матки больших размеров все изучаемыегемодинамическиеиндексы,характеризующиевнутригонадныйкровоток,исходно были выше. Однако, через полгода после миомэктомии Vmax, IR, PI иСДО стромального кровотока достоверно не отличались от показателей здоровыхженщин.Таким образом, при наличии миомы матки больших размеров происходитне только изменение кровотока в мио- и эндометрии.
Гемодинамическиенарушения возникают и в яичниках. Механизм этих изменений, вероятнее всего,связан с феноменом «обкрадывания», когда кровь перераспределяется в пользумиоматозных узлов, обеспечивая их питание и рост.При изучении показателей кровоснабжения отдельное внимание былоуделено подгруппе пациенток, перенесших миомэктомию с временной окклюзиейвнутренних подвздошных артерий.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
