Диссертация (1141097), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Данная методика доказала свою высокуюэффективность в минимизации объема кровопотери и снижении инвазивностиоперации [66]. Однако она является относительно новой и нуждается вподтверждении своей безопасности.91В маточной артерии через месяц после миомэктомии без редукциикровотока показатели Vmax, IR, PI, VI, FIи VFI в первой фазе цикла былисопоставимы с группой женщин, которым МЭ выполнялась с пережатием ВПА.Через полгода различий в обеих подгруппах также не наблюдалось. Отличия впоказателях кровотока, в зависимости от техники операции, отсутствовали такжев субэндометриальной зоне и в эндометрии.
Показатели яичникового кровотокачерез полгода после операции у пациенток первой и второй подгрупп былисопоставимы друг с другом. На основании этих данных сделан вывод о том, чтоокклюзия внутренних подвздошных артерий не оказывает более значимогонегативного влияния на функциональное состояние репродуктивных органовмалого таза.Сущетсвуют исследования, в которых отмечалось, что после проведенияразличных видов полостных вмешательств на матке или придатках возможноснижение овариальной аткивности [12, 16, 107, 145, 155]. В нашей работе мы также подтверили, что даже проведение МЭ сопровождается транзиторнымповышением уровня ФСГ и увеличением частоты ановуляции в первые тримесяца после операции. Важно, что впервые нами было показано, что этипроцессы протекают сопоставимо в двух подгруппах прооперированных больных,не зависимо от того проводилось ли пережатие внутренней подвздошной артерии.После миомэктомии без редукции кровотока уровень ФСГ через месяц составил9 ± 1,5 МЕ/мл, а частота ановуляции 13 %.
После МЭ + ВОВПА уровень ФСГсоставила 12 ± 3 МЕ/мл, а частота ановуляции – 17 %.ПриконтрольномконцентрацияФСГиобследованиичастотачерезановулцииполгодаупослепациенток,операцииподвергшихсяхирургическому вмешательству, не отличалась от таковых у здоровых женщин.В опубликованных работах, посвященных лечению миомы матки, нередкодается оценка функции яичников после ЭМА, но крайне мало внимания уделяетмиомэктомии [165]. Так, по данным Amato и Tulandi у пациенток после ЭМАможет отмечаться повышение ФСГ и отмечаться эпизоды аменореи [100, 227].Аналогичные данные были получены Грачевым Г.А в 2012 году [16]. Автор92показал, что у пациенток репродуктивного возраста, перенесших ЭМА, в течениепервого года после вмешательства может развиваться гипергонадотропнаяаменорея, гипоэстрогения и гипоандрогения с соответствующей клиническойкартиной.
Наиболее выражены эти изменения в течение первого года послеоперации и встречаются у 20 % женщин. С увеличением длительностипослеоперационного периода гормональные маркеры не имеют тенденции кнормализации, а у прошедших лабораторное обследование через 6 месяцевотмечалосьснижениепоказателейовариальногорезерваипоявлялисьантиовариальные антитела. В ряде других работ частота развития яичниковойнедостаточности была несколько ниже (до 10 %) и зависела от возрастапациентки, достигая наибольшей частоты после 45 лет [144].
В своей работеГрачев Г.А.выявилряддополнительныхфактороврискаразвитияпреждевременной недостаточности функции яичников после ЭМА. Ими моглиявляться отягощенная наследственность (44,2 %), в том числе ранняя менопауза уматерей, высокая частота семейной онкологической патологии (26,9 %), в томчисле опухолей гениталий (15,4 %), и различные форм семейных эндокринопатийпреимущественно аутоиммунного генеза (94,2 %) [16]. Помимо снижения уровняФСГ и эстрадиола у пациенток снижался овариальный резерв и развивалсяаутоиммунный оофорит, о чем свидетельствовало уменьшение концентрацииингибина В более, чем в 7,5 раз, снижением АМГ в 3 раза и образованиемовариальных антител (80,8 %) в диагностически значимых титрах.
Развитиеаутоиммунного оофорита, после ЭМА, автор не рассматривает как составляющуюаутоиммунного полигландулярного синдрома. По-видимому, ЭМА выступаеттолько в качестве провоцирующего фактора изолированного аутоиммунногооофорита.Полученные в ходе этого исследования данные свидетельствуют, что послемиомэктомии вероятность ановуляции возрастала в первый месяц с 3% до 1317 %. Но, как уже упоминалось выше, частота ановуляции и уровень ФСГ черезполгода восстанавливался до нормальных уровней. Важно, что уровень АМГ и93ингибина В, составлявший до операции 3 ± 1 и 75 ± 12 нг/мл, после нее неизменился и был на уровне 3 ± 1 и 62 ± 13 нг/мл.Концентрация таких гормонов как пролактин, прогестерон, эстрадиол, ЛГ,ТТГ и Т4 своб. и Т3 своб. за весь период наблюдения значимо не изменялась.Известно, что после некоторых операций на органах малого таза,отмечается транзиторное угнетение функции яичников [12].
Данные нашегоисследования подтверждают этот факт. Однако при этом установлено, что дляженщин репродуктивного возраста эти изменения носят проходящий характер ине были связаны с истинным обеднением овариального резерва. Существуютработы, доказывающие, что сами по себе лейомиомы в отличие от эндометриозане оказывают негативного влияния на показатели овариального резерва. Поэтомуего снижение после проведения лечения, можно рассматривать исключительнокак ятрогенное нарушение и с осторожностью рекомендовать ЭМА пациенткамрепродуктивного возраста с нереализованными репродуктивными планами [116].С целью оценки функциональных свойств репродуктивной системыисследовалось влияние МЭ на рецептивные свойства эндометрия.
В качествемаркеров рецептивности были выбраны уровень экспрессии рецепторов к PR иER, LIF, генов НОХА 10 и ПОГ bcl-2, количество зрелых пиноподий вэндометрии.Анализ результатов показал, что количество зрелых пиноподий исходнобыло выше у здоровых женщин, а наличие миомы матки больших размеровприводило к снижению их количества. После МЭ изменения в эндометриизначительно отличались у пациенток с первичным и вторичным бесплодием. Такчисло зрелых пиноподий у пациенток с первичным бесплодием увеличилось с13 % до 37 %, в то время как у пациенток с вторичным бесплодием отмечаласьпротивоположная динамика и число зрелых пиноподий уменьшилось с 24 % до16 %.При оценке экспрессии рецепторов к половым гормонам у пациенток смиомой матки больших размеров экспрессия PR и ER была ниже чем у здоровыхженщин, особенно в стромальных клетках. Соотношение PR / ER в первых двух94группах так же свидетельствовало о снижении рецептивных свойств эндометрия,так как не превышала 1,7-1,8.
После операции экспрессия PR снизилась вэпителии и строме пациенток с первичным бесплодием. При вторичномбесплодии в эпителиальных клетках также было зафиксировано снижение уровняPR, но в строме этих пациенток, напротив, концентрация рецепторов достоверновозросла. Аналогично PR, снизилась и концентрация ER. Однонаправленноотреагировали и стромальные, и эпителиальные клетки, а более выраженными этиизменения были среди пациенток с первичным бесплодием.На наш взгляд, отсутствие единообразия изменений, а так же истинная ихроль требует более детального изучения в будущем. Однако уже сейчас анализсоотношение PR / ER до миомэктомии и после нее показал обнадеживающиерезультаты, особенно в группе пациенток с первичным бесплодием.
Данноесоотношение было максимальным в группе здоровых женщин и составило 2,4.Через полгода после миомэктомии среди женщин с первичным и вторичнымбесплодием коэффициент PR / ER увеличился с 1,8 до 4,6, а у пациенток свторичным бесплодием – с 1,6 до 2,7.Экспрессия факторов LIF, HOXA 10, ПОГ bcl-2 была исходно снижена упациенток с миомой матки больших размеров. После миомэктомии экспрессияLIF у пациенток с первичным и вторичным бесплодием возросла в эпителии ипиноподиях, но в строме остался практически неизменной.
Положительноеизменение экспрессии данного маркера было более заметно в подгруппепациенток с вторичным бесплодием.Экспрессии HOXA 10 после МЭ в эпителии пациенток и пиноподиях сталасопоставима с показателями здоровых женщин. Реакция стромы на проведенноехирургическоевмешательствоупациентоксовторичнымбесплодиемпрактически отсутствовала, а у пациенток с первичным бесплодием произошлодаже снижение показателей.Экспрессия ПОГ bcl-2 во всех исследуемых клетках ни до, ни после МЭдостоверно не различалась в сравниваемых группах. При разделении пациентовна подгруппы с первичным и вторичным бесплодием в большинстве случаев95различий так же не было выявлено, за исключением экспрессии ПОГ bcl-2 вэпителии у пациенток основной группы. После МЭ она снизилась у пациенток спервичным и вторичным бесплодием.Таким образом, у пациенток с первичным и вторичным бесплодиемпроведение миомэктомии приводит к повышению рецептивности эндометрия,характеризующееся увеличением экспресии LIF и HOXA 10 в эпителиальныхклетках и пиноподиях, нормализацией соотношения PR и ER в строме.Значительное увеличение количества зрелых пиноподий в поверхностномэпителии эндометрия наблюдалось у пациенток с первичным бесплодием.
Наосновании полученных данных можно полагать, что патогенез первичного ивторичного бесплодия у больных миомой матки отличается. Соответственно,изменения в эндометрии пациенток этих двух подгрупп не идентичны. Считаемвозможным высказать предположение о том, что изучение экспрессия ПОГ bcl-2 упациенток с миомой матки не является достаточно информативным при изучениирецептивности эндометрия или как показатель эффективности проводимоголечения.Одной из задач нашего исследования было так же оценка возможностьопределения рецептивности эндометрия путем определения концентрациифактора LIF в цервикальной слизи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
