Диссертация (1141070), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Н. в2011 году.Исследования ученых показали, что оптическая техника при большомувеличениипорядка14-20кратпозволяетмаксимальноточновизуализировать как сам очаг поражения любых размеров, так и структурныеособенностирезецированнойповерхностизуба.Прииспользованиидентального микроскопа можно высокоточно провести процесс удаленияпериапикальных воспалительных тканей с последующей резекцией верхушкикорня, адекватной ретроградной обтурацией основного и дополнительногоканала, а также истмусов и перешейков, при минимальной выполненнойостеотомии в области очага поражения (Kim S., 2006; Kratchman S., 2007;Stephen P., 2010).В связи с этим представляло интерес изучение эффективностисочетанного применения Er:YAG и диодного лазеров при проведенииоперации цистэктомия под оптическим интраоперационным увеличением ипроведениесравнительногоанализастрадиционнымметодомхирургического лечения.Нами обоснована рациональность лечения пациентов с поражениями впериапикальных тканях посредством сочетанного применения эрбиевого идиодного лазеров под оптическим интраоперационным увеличением.На этапе доклинического исследования была проведена оценкабезопасности воздействия диодного лазера при обработке резецированнойповерхности корней удаленных зубов при уровнях мощности 1,5 Вт и 0,4 Втпосредством контактной термометрии.
Следует отметить, что мощность1240,4 Вт в импульсном режиме, по сравнению с мощностью 1,5 Вт внепрерывном режиме, способствовала минимальному уровню нагреванаружной поверхности корня, соответствующего значениям 34±2 °С, чтосоответствует данным, полученным Alfredo E. в 2008 году.Мы отмечали формирование углеродного остатка на резецированнойповерхности корня зуба после обработки диодным лазером мощностью1,5 Вт, и полное отсутствие видимых изменений при обработке лазероммощностью 0,4 Вт.Следовательно, можно утверждать, что режим работы диодного лазерана параметрах мощности 0,4 Вт и CW импульсом является оптимальным ибезопасным для тканей пародонта.В свою очередь, ряд авторов указывает на опасность перегрева тканейпериодонта, который может привести к структурным изменениям в волокнахколлагена и эластина, что клинически может проявиться как болью идискомфортом в послеоперационной области, так и очагами некроза споследующим развитием воспалительных осложнений (Масычев В. И.,Рисованныи С.
И., Рисованная О. Н., 2004; Moritz A.,2012).Таким образом, при условии соблюдения методики обработкирезецированной поверхности корня зуба диодным лазером с параметрамимощности 0,4 Вт, CW импульсом лазерное воздействие не сопровождаетсяриском повреждения периодонта.Однако необходимо было доказать эффективность столь низкогопараметра мощности излучения диодного лазера при обработке тканейрезецированной поверхности корня зуба с помощью данных сканирующейэлектронной микроскопии.Визуально отмечалось изменение цвета резецированной поверхностикорня зуба при воздействии лазером мощностью 1,5 Вт в виде углеродногоосадка.
В свою очередь, макроскопически структура резецированнойповерхности корня при воздействии лазерным излучением мощностью 0,4 Втостается неизменной, что, возможно, свидетельствует об отсутствии эффекта125абляции. В подтверждение факта эффективности воздействия лазернымизлучением низкой мощности была проведена сканирующая электроннаямикроскопия резецированных поверхностей корней зубов, обработанныхдиодным лазером.Полученныенамирезультатывоздействиядиодноголазерногоизлучения и механических роторных инструментов на резецированнуюповерхность корней зубов свидетельствуют о различиях в измененииструктуры дентина. Так, данные электронной микроскопии указывают наналичие трещин и расколов поверхности дентина при проведении резекции спомощью алмазных дисков при 10000 об/мин с водным охлаждением.Отмечается закрытие дентинных трубочек большим количеством смазанногослоя.
Дебриз определяется как дентинные опилки, свободно прикрепленныек резецированной поверхности корня.Благодаря данным сканирующих электронных микрофотографийобразцов резецированных поверхностей корней зубов нам удалось доказать,что минимальные параметры мощности диодного лазера способствуютпроцессу плавления гидроксиапатита. При этом не наблюдается наличиесмазанного слоя, и просвет дентинных трубочек закрыт агломератамиоплавленногокальция.Процессостеклененияспособствуетгибелимикрофлоры и снижению риска развития периапикальной инфекции ирецидива заболевания.В результате сравнения двух параметров воздействия диодного лазерана резецированную поверхность зубов мы пришли к выводу, что целесообразным считается использование аппарата в режиме мощности 0,4 Вт,так как на этом параметре не происходит значительного повышениятемпературы в периапикальной области, о чем свидетельствуют данныеконтактной термометрии.
Отсутствие высокой термической нагрузки напериапикальную область не приведет к ее структурным изменениям и темсамым не нарушит период реабилитации пациентов после цистэктомии.На клиническом этапе работы было проведено обследование и лечение12667 пациентов с хроническими формами периодонтита и радикулярнымикистами. Пациентов разделили на две группы. У пациентов I группыоперацияцистэктомияпроведенапосредствомпоследовательногоприменения эрбиевого и диодного лазеров под контролем операциооногомикроскопав. Пациентам II группы операуию цистэктомия проводилитрадиционным способом с помощью скальпеля и роторных инструментов.Эффективность лечения пациентов обеих групп оценивали по даннымклинических, лучевых и биохимических методов исследования.Перед проведением оперативных вмешательств у всех пациентовпроводили тщательный сбор анамнеза, по результатам которого быловыявлено, что у 43 пациентов (64,2 %) жалоб не было.
24 пациента отмечалиболевые ощущения различной степени интенсивности как в областипричинного зуба, так и иррадиирущие боли. 13 (19,4 %) пациентовжаловались на изменения цвета десны в области причинных зубов. Отекмягких тканей отмечался у 17 (25,4 %) пациентов, что свидетельствовало обобострении хронического процесса.На этапе осмотра полости рта у 48 (71,6 %) пациентов симптомыхронического периодонтита или радикулярной кисты не определялись.Наличие свищевого хода было выявлено у 5 пациентов (7,5 %), 11 (16,4 %)пациентов отмечали подвижность зубов, а у 8 (11,9 %) выявлена деформацияальвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней.Повышение температуры тела до 38 °С наблюдалось у 4 (5,9 %) пациентов.В ряде случаев при прилегании визуально интактных зубов к очагупоражения приходилось выполнять дополнительно ЭОД.
Данные электроодонтодиагностики показали, что у 6 (8,9 %) пациентов зубы быливовлечены (помимо причинных) в воспалительный процесс и требовалипредварительного эндодонтического лечения.При анализе данных клинических методов исследования выявленоснижение интенсивности болевого синдрома и коллатерального отека упациентов, прооперированных с помощью высокоинтенсивных лазерныхаппаратов под оптическим интраоперационным увеличением по сравнению с127контрольной группой.На этапе проведения операции цистэктомия с помощью эрбиевого идиодного лазеров при ассистировании операционным микроскопом выявленряд преимуществ.
Так, появилась возможность снизить инвазию в мягкие итвердые ткани за счет 14-кратной визуализации операционного поля идетально визуализировать патологический очаг в периапикальной области.Ранее без мощных оптических систем не представлялось возможнымадекватнособлюстипротоколлазерноговоздействия,которыйпредусматривал расположение рабочей части лазерного прибора нарасстоянии 3 мм от поверхности ткани.Интраоперационнозачастуюнепредставляетсявозможнымвизуализировать четко область дефекта и выявить границу кость-корень.А помогло предотвратить повреждение соседних анатомических структур:нижнечелюстнойканал,полостьноса,верхнечелюстнаяпазуха.Многократное увеличение позволяло проводить минимальный объемрезекции верхушки корня зуба равный 3 мм, оценивать резецированнуюповерхность корня, положение основного и дополнительных каналов, чтонедоступноневооруженномуглазу.Именнонеадекватнаяоценкарезецированной поверхности зачастую приводит к развитию рецидивазаболевания.Применение дентального операционного микроскопа способствуетсовершенствованию процесса ретроградного пломбирования как коревыхканалов, так и их истмусов, диаметры которых зачастую 1 мм и меньше.При адекватно проведенном ортоградном пломбировании корневыхканалов причинных зубов не было необходимости проводить резекциюверхушки.
В таком случае было важно адекватно оценить размер и характерпоражениявпериапикальнойобластиипроизвестиэлиминациюпатологических тканей и обработку полупроводниковым лазером верхушкикорня зуба.Применение эрбиевого и диодного лазеров позволило достичь128хорошегогемостатическогоэффектаитемсамымвизуализироватьоперационную область. В более ранние сроки боль была слабовыраженнаялибо отсутствовала вовсе у пациентов группы исследования.
Возможно, этосвязано с миниинвазивностью операции и миелинезацией нервных волокон впериапикальной области, так как в оболочке нервного волокна мало водыхромофора для эрбиевого лазера, и, как следствие, излучение поглощаетсяинтенсивнееклеткамисоединительнойтканиимежклеточнымпространством.Менее выраженный коллатеральный отек отмечался у пациентов,прооперированных с помощью высокоинтенсивных лазеров под оптическиминтраоперационным увеличением, по сравнению с пациентами контрольнойгруппы.
Отсутствие выраженного отека у пациентов группы контроляобъясняется возможностью лазерного излучения оказывать выраженныйфизиотерапевтический эффект (Пиямов Р. Р., Тарасенко И. В., 2011). Длянего характерны следуюющие свойства: противовоспалительное, улучшениемикроциркуляции, бактерицидное,снижение проницаемости стенок сосудов,фибрино-тромболитическое, ускорение регенерации тканей, повышениесодержания в них кислорода и препятствие в образовании грубых рубцов(Прохончуков А. А. с соавт., 2010; Орехова Л.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
