Диссертация (1140982), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Во всех случаях у пациентов отмечалась тупаяболь в зоне операции. Оценка интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШсоставила у этих пациентов 2 балла. Пациентам дополнительно назначалисьнестероидныепротивовоспалительныелечение с положительным эффектом.препаратыифизиотерапевтическое894.4. Анализ времени возвращения к трудупосле выписки из больницыКроме оценки рецидива заболевания и хронического болевого синдрома,сроки восстановления физической активности и возвращения к труду послеоперации также являются важными показателями успешности хирургическойинтервенции,особеннодляпациентовтрудоспособноговозраста.Напослеоперационной стадии больной является временно нетрудоспособным, и сэкономической точки зрения имеется отрицательное влияние на социальнуюдеятельность.Таким образом, по параметру сроков восстановления физической активностии возвращения к труду косвенно оценивается экономическое и социальное влияниехирургической процедуры на общество.
В основной группе среднее времявозвращения к труду для 29 работающих пациентов составило 45,3±6,1 дней и59,8±4,6 дней в контрольной группе для 27 работающих пациентов [p = 0,004].Результаты представлены на Диаграмме 10.Время возвращения к труду7059.860Время5045.3403020100Основная группаКонтрольная группаДиаграмма 10. Среднее время возвращения к трудуИз Диаграммы 10 видно, что время возвращения к труду после операции восновной группе достоверно меньше по сравнению с группой контрольной[p = 0,013].90ЗАКЛЮЧЕНИЕСпаечная болезнь на сегодняшний день признана отдельной нозологическойформой заболевания, она, как и злокачественные опухоли, относится к разрядувечных проблем человечества [61]. Болезнь характеризуется наличием сращенныханомальных фиброзных соединительных тканей, образовавшихся в результатемеханических (травма или операция), физических и инфекционных воздействий наорганизм, с последующим формированием изначально тонких плёнчатыхсращений вплоть до густых плотных рубцовых тканей между окружающимимягкими тканями либо внутренними органами[42].
На микроскопическом уровнефиброзные ткани представляются в виде сниженного количества клеток иповышения количества внеклеточного матрикса, в том числе коллагена,фибронектина и других элементов, свойственных фиброзной ткани.За последнее десятилетие, в связи с интенсивным темпом развитиямалоинвазивныхтехнологийхирургическоговмешательства,отмечаетсяувеличение операционной активности для ликвидации фиброзных тканей. Однакориск рецидива спаечной болезни продолжает быть высоким без тенденции кснижению. Проблема спаечной болезни остается одним из наиболее актуальныхвопросов современной травматологии.
Частота заболеваемости спаек колеблетсяот 1,5% до 11,1% после артроскопии вращающей манжеты плеча [167], 8–48%после операции на позвоночнике, а также 7–15% после операции на ахилловомсухожилии [126]. По вышеизложенным данным выявлено, что спаечная болезньвстречается достаточно часто и нередко приводит к тяжелым осложнениям,включая хроническую боль, снижение амплитуды движения сустава и прочие.АФКС занимают одно из ведущих мест в структуре осложнений ортопедтравматических операцией, является актуальной проблемой в этой сфере ивозникает параллельно с процессом репарации [165].По данным зарубежной литературы, частота заболеваемости АФКС послеэндопротезирования коленного сустава сохраняется на уровне 5–7%.
Послереконструкции плато большеберцовой кости заболеваемость АФКС составляет9114,5%, а после реконструкции передней крестообразной связки частота составляет4–35% [89].Данный патологический процесс поражает преимущественно больныхмолодого и трудоспособного возраста и служит причиной низкого качества жизни,дополнительных сложных хирургических процедур, повышенной экономической исоциальной нагрузки [43,64].По данным литературы, патогенез образования АФКС до конца не ясен,однако существуют предрасполагающие факторы их образования, из которыхможно выделить кровотечение мягких тканей, инфильтрацию воспалительныхклеток и фибриногенов, а также дисбаланс между деградацией и отложениемфибрина, который приводит к пролиферации и миграции фибробластов, в своюочередь, секрецию белков внеклеточного матрикса. Чрезмерное накоплениефиброзной соединительной ткани, кровеносных капилляров и воспалительныхклеток приводит к образованию грануляционных тканей внутри синовиальныхоболочек и параартикулярной зоны.
Затем утолщение коллагеновых волокон,исчезновение микрокапилляров и сокращение миофибробластов приводят кфиброзу грануляционной ткани, которое сморщивает синовиальные оболочки икапсулу сустава, и на этом фоне уменьшается внутрисуставное пространство исекреция гиалуроновой кислоты.Вышеуказанные механизмы в конечном итоге приводят к образованиюфиброзно-соединительных тканей и развитию дегенеративно-дистрофическихизменений хрящевой и параартикулярых тканей, а сухожилия утрачивают своюпрямолинейность, укорачиваются, и таким образом возникает контрактурадвигательногоаппаратаколенногосустава,вызывающаяобразованиевнесуставных фиброзных тканей [8,13,68,91,152].Для лечения АФКС наиболее часто используют физиотерапевтическиепроцедуры и хирургическое вмешательство, включая ручную редрессацию поднаркозом, артроскопический дебридмент и пластику четырёхглавой мышц [169].Изэтихметодовартроскопическийартролизчастоприменяютпосленеэффективных реабилитационных мероприятий.
Он позволяет объективно92оценить структуру внутрисуставной полости и степень фиброзных изменений.Однако результаты лечения часто не являются удовлетворительными, рецидивАФКС высокий, кроме того, данные об эффективности лечения в долгосрочномпериоде достаточно скудные [134,159].Применение фармакологических препаратов и НПС считается новымподходом для профилактики развития АФКС в послеоперационном периоде. Поданным литературы выявлено, что эффективность большинства из этих препаратовдоказана только на уровне фундаментального исследования, поэтому ихприменение в клинической практике остается дискутабельным.А применение НПС на ранних сроках после операции может эффективнопредотвращатьдисфункциюколенногосустава,таккакспособствуетвосстанавлению амплитуды движения, скорейшему выздоровлению и снижаетриск образования АФКС [95,172].На сегодняшний день заслуживает внимания предложенный хирургическийметод артроскопического артролиза с НПС в комплексном лечении и профилактикерецидива АФКС.
Однако болевой синдром является одной из самых актуальныхпроблем в послеоперационном периоде, что оказывает отрицательное влияние нареабилитацию.С целью снижения послеоперационного болевого синдрома существуетнесколькометодоввведенияанальгезирующихинестероидныхпротивовоспалительных препаратов: внутривенная и эпидуральная инфузионнаяпомпа, блокада бедренного нерва и местная инфильтрационная анальгезия [18].Однако большинство из применяемых препаратов вызывают ряд побочныхдействий, таких, как задержка мочи, парестезия нижних конечностей, артериальнаягипертензия, головная боль, тошнота, рвота, сонливость, кожный зуд и др., которыемогут привести к ухудшению качества послеоперационной реабилитации. Такимобразом, ограничено широко применение вышеуказанных обезболивающихподходов в клинической практике[36].
Ропивакаин является новым местныманестезирующим препаратом амидного типа, который оказывает высокоеанальгезирующее действие и снижает послеоперационный болевой синдром93[7,25,115]. По данных разных авторов, непрерывная внутрисуставная инфузияропивакаина имеет чёткое местное анальгезирующее действие с минимальнымиобщими токсичными влияниями на организм [56,88].Таким образом, мы будем более глубоко изучать использование методаартроскопического артролиза в сочетании с НПС и непрерывной внутрисуставнойанальгезией для лечения и профилактики рецидива АФКС.
Данной актуальнойзадаче посвящена наша работа.Материалом исследования послужили ближайшие и отдаленные результатылечения 64 больных с 64 АФКС оперативным методом артроскопическогодебридмента с НДС и непрерывной внутрисуставной инфузией за период с 2011 по2017 гг. Операции были выполнены в травматологических отделениях Городскойклинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова (г. Москва).Среди пациентов были 50 мужчин (78,1%) и 14 женщин (21,9%), среднийвозраст которых составил 45,1 лет. Наиболее пострадавшая группа больных – ввозрасте от 31 до 40 лет – 20 пациентов (31,3 %).
Чаще всего давность обращениябольных за помощью после первичной операции или травмы была в интервалах5–7 месяцев (43 пациента, 67,2 %). Наиболее часто встречающийся типповреждения – внутрисуставный перелом коленного сустава (26 пациентов, 40,6 %),а перелом мыщелков большеберцовой кости является одной из наиболее частыхпричин АФКС в нашем исследовании – 22 (34,4 %) пациента. Наиболее частовстречающийся АФКС, АФКС II степени – 34 (53,1 %) пациента, преимущественноу мужчин. III степень АФКС наблюдали у 30 (46,9 %) пациентов, соотношение лицмужского и женского пола составило 2,75 : 1. Все больные, вошедшие в данноеисследование, были разделены на две группы в зависимости от способаоперативного лечения: основная группа – 34 больных и контрольная группа – 30больных. После дообследования больные были оперированы в плановом порядке.Особенности операции: артроскопический дебридмент, рассечение фиброзносоединительных тканей, санация полости сустава.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
