Диссертация (1140976), страница 28

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 28)

Достигнут ортогнатический (ортонейтральный) прикус. Произошла нормализацияформы зубных дуг и их соотношения в прикусе, при прорезывании третьих моляровможно ожидать дальнейшее улучшение. Для завершения лечения требуетсяреставрация верхних боковых зубов.160Для этой цели мы использовали в период сменного прикуса различныесъемные механически-действующие аппараты с дополнительным функциональнонаправляющими деталями, а также функционально-действующие двучелюстныеаппараты(вестибулярные,вестибуло-оральныеаппараты,вестибулярныепластинки, пропульсоры, бионаторы, трейнеры, регуляторы функций).2.При нарушении комплектности и уменьшении размерности зубов(гиподентия) возникала необходимость в модификации алгоритма предстоящеголечения, который бы учитывал индивидуальные особенности в каждом случае:1) интенсивное расширение зубных дуг и даже увеличение трем междуверхними резцами для последующего реставрирования боковых резцовпри наличии тесного положения нижних резцов, которое являетсякомпенсаторноприспособительным, так как уменьшение овала верхнейзубной дуги приводит к скученности нижних резцов; далее устранениескученности, частичная ретрузия верхних резцов, затем их реставрация ив результате улучшение резцового перекрытия;2) специфику перемещния зубов и групп зубов по зубной дуге – длявосстановления центровки между резцами, а также между резцами исредней линией лица, возможность и целесообразность перецентровки;3) устранение осложнений при наличии одновременно принужденногосмещениянижнейчелюстивсторону(«Х»-эффект),атакжедополнительных лечебных мероприятий при наличии дисфункции ВНЧС;4) ортодонтическую подготовку полости рта перед зубным протезированием,еe предварительную санацию и парадонтологическую помощь.3.Приналичиииндивидуальнойилиабсолютноймакродентиирекомендуется комплексное лечение, в алгоритме которого предусмотрены иимеются хирургические мероприятия, чаще всего это стандартное илинестандартноеудалениеотдельныхзубовпоортодонтическимилиортостоматологическим показаниям, а затем перемещение зубов с помощьюразличныхаппаратов.механически-действующихифункционально-направляющих1614.При заинтересованности в возникшей аномалии прикуса не толькозубов, но также альвеолярных отростков и базиса челюстей, после оценки нетолько клинических, но также лабораторных диагностических данных, мырекомендовали удаление четырех постоянных моляров, чаще первых, дляпоследующей дистализации премоляров и клыков, а также снижения высотыприкуса при последующем мезиальном перемещении оставшихся моляров,затем ретрузию резцов, мероприятия по противостоянию ротации нижнейчелюсти вниз и назад и улучшению эстетики лица.Шестая разновидность нейтрального прикуса была у 25 пациентов из144 (17,36 %).

По сравнению с третьей разновидностью имелась также скученностьрезцов, а по сравнению с пятой разновидностью имелась также протрузия резцов.Таким образом, усугублялась клиническая ситуация, поскольку отсутствовалитремы и диастемы для ретрузии резцов, значительно чаще требовалоськомплексное лечение. Из 25 человек для лечения 8 пациентов (30,8%)потребовалось только ортодонтическое лечение, а для 17 пациентов (69,2%) – ужекомплексное. (Рисунок 8.)Ортодонтическое лечение было эффективным только в тех случаях, когдапротрузия и скученность резцов была при их нормодентии, а патология былиобусловлена в основном мезиальным смещением зубов и сужением зубоальвеолярных дуг.

Алгоритм диагностики и лечения принципиально тот же, чтопри лечении 3 и 5 разновидностях, но особое внимание мы уделяем максимальномусдерживанию физиологического перемещения боковых зубов вперeд и ихдистализации с использованием стационарной опоры лицевая дуга, губныебамперы, микроимпланты), тем не менее для завершения лечения 4 пациентам из8 пришлосьсделатьпроводившихсяапроксимальнуюлечебныхмероприятийсепарациюучитываласьзубов.такжеВалгоритменеобходимостьустранения принужденного смещения нижней челюсти, еe центровка и затемстабилизация еe положения за счет создания новых фиссурно-бугорковых зубныхконтактов, если при 6-ой разновидности имелась как осложнение ещe 2-аяразновидность нейтрального прикуса.162Рисунок 8 (1-6) – У пациентки Г.З., 14 лет.

Достигнута дистализация верхних боковых зубов спомощью лицевой дуги.Рис. 8. 7 На ОПТГ – макродентия, ретенция 48 зуба, остальные 18,28,38 моляры имеются,верхние расположены правильно, а нижний 38 расположен под наклоном 30 градусоввперед, угроза ретенции. Имеются показания к сокращению зубных дуг. Показания кудалению четырех премоляров. Однако при проведении пробного лечения(без удаления) получен очень хороший результат.163Рисунок 8 (8-11) – Диагностические модели челюстей пациентки Г.З., 14 лет до лечения спроортобимединейтральным прикусом (6-ая разновидность).Рисунок 8 (12-15) – Модели челюстей пациентки Г.З., 16 лет; после лечения,достигнут ортогнатический (ортонейтральный) прикус.164Рисунок 8 (16-21) – Устранена сагиттальная щель, сделана апроксимальная сепарация зубов,достигнута дистализация боковых зубов с помощью лицевой дуги инижнегубного бампера. Однако сохраняется угроза удаления всех третьихмоляров, но учитывая наличие депульпированных 25 36 зубов, то в случаенеобходимости удаления на левой стороне, возможно их удаление споследующим ортодонтическим лечением.

Решено сохранить 48 зубретенированным (в запас).При решении вопроса об ортодонтическом или комплексном лечении мы допоследней возможности придерживались «консервативной тактики», которуюназываем пробное лечение, поскольку в ряде случаев и в частности при лечениишестой разновидности нейтрального прикуса для стопроцентного правильногопрогноза мы не располагаем до конца нужной информацией:1) до 8-9 лет о наличии зачатков третьих моляров и до 14-15 лет о полнойкомплектности зубных рядов;2) о проявлении генетической предрасположенности к возникновениюпатологии и потенциальных ростовых возможностях организма;1653) о наличии вредных привычек, особенностях морфологии и физиологииразличных органов и в том числе зубочелюстной системы;4) о сопутствующих заболеваниях, которые могут повлиять на возможностьпроведения ортодонтического лечения и на его эффективность;5) о сотрудничестве пациента и его родителей с лечащим врачом, а такжедругих социальных и экономических факторах, например, сроках и объёмелечения, отражающихся на его эффективности при определении стратегиии тактики лечения.Сроки пробного лечения в среднем варьировали от 6 месяцев до 1 года,индивидуально иногда и больше, но за это время уточнялись, определялись ипроявлялись показания к удалению отдельных зубов по ортодонтическимпоказаниям.

Важно было заранее обговорить такую необходимость с пациентом иего родителями!При планировании алгоритма комплексного лечения шестой типичнойразновидности мы рекомендуем в каждом случае сначала уточнить какой будетхирургическая тактика – стандартная или нестандартная.Стандартноепредварительноеудалениеотдельныхзубоввцеляхортодонтического лечения, как правило, бывает симметричным. Удаляют от 2 до4 зубов по одному на каждой стороне зубной дуги или обеих дуг. При этом, какправило, требуется 4 различных по месту проведения анестезии, поэтомужелательно удаление зуба(ов) делать сначала на одной стороне челюсти(ей) илучше по одному зубу, тогда на другой стороне челюстей пациент может жевать, апосле заживления приступить к удалению зуба(ов) на противоположной сторонечелюстей.

Алгоритм лечения при стандартном удалении следующий:1) удаление первых премоляров, дистализация клыков и при этом стопорениеопорных моляров с фиксацией боковых зубов при использованииодночелюстной тяги, устранение тесного положения нижних и верхнихрезцов и их центровка, восстановление овала и формы зубных дуг,устранение смещения нижней челюсти при наличии этого осложнения,ретрузия нижних, а затем верхних резцов, стяжка, шинирование, ретенция;1662) при удалении вторых премоляров предварительно требуется дистализацияпервых, возможно потребуется разобщение прикуса;3) удаление первых постоянных моляров часто обусловлено: необходимостьюодновременно «снизить» прикус, затормозить удлинение нижней частилица при вертикальном типе роста лицевого отдела головы, создатьдополнительное место для ретенированных третьих моляров, освободитьсяот разрушенных, депульпированных, плохо вылеченных зубов, которые ктому же нередко провоцируют смещение нижней челюсти, находясь вперекрестном смыкании; в плане проведения лечебных мероприятий учестьнеобходимость обязательного стопорения опорных вторых постоянныхмоляров и включения в опору фронтальных зубов, а также максимальноосторожное и ограниченное применение одночелюстной тяги, дистализацияверхних премоляров и клыков лицевой дугой с «J»-крючками или усилениеопоры за счет контртяги от губных бамперов или обычной лицевой дуги,применение пассивных распорных пружин, эффективно использованиемикроимплантов;4) удаление третьих моляров часто, но, к сожалению, не всегда обоснованопроводят в профилактических целях в дополнение к удалению, например,первыхпремоляров,ноиногдаихудаляютвцеляхсамогоортодонтического аппаратурного лечения; желательно это делать в порядкеисключения, а не правила, поскольку объём лечения резко возрастает, аперспектива достижения эффективного результата резко уменьшается;необходимостьтакогоудалениядиктуется:адентиейилипотерейнекоторых третьих моляров, стойкой ретенцией зачатков этих зубов,наличием фолликулярной кисты, осложнениями при их прорезываниинеправильным положением или при разрушении этих зубов затруднённом инеэффективном лечении; тактика лечения направлена на симметричноепопарное дистальное перемещение всех боковых зубов с использованиемстационарной опоры, чтобы предупредить осложнение в виде усиленияпротрузии резцов.167Поскольку лечение шестой разновидности нейтрального прикуса требуетвысокой профессиональной подготовки с диагностической и лечебной точкизрения, то типичные ошибки, которые встречаются в ортодонтической практике непозволяют достигнуть требующийся результат лечения и больные в старшемвозрасте повторно обращаются за ортодонтической помощью.Алгоритм долечивания и перелечивания пациентов с шестой разновидностьюнейтрального прикуса включает в себя следующие мероприятия:1)после удаления 4 премоляров и использования одночелюстных аппаратовнередко сохраняется сужение зубных дуг, протрузия резцов, их неправильноеосевое положение и плохие контакты, а требуется для достижения 6 ключейокклюзии по Эндрюсу (1960) дистализация всех боковых зубов, чтоодновременно обеспечивает расширение зубных дуг, поскольку зубыперемещаются в более широкую часть зубной дуги, а затем уже ретрузия резцов;2)после локального удаления одного из премоляров нижнего или верхнего длякоррекции положения соответствующего клыка возникают осложнения,описанные нами выше; требуется удаление, как правило, еще 3 премоляров иделать это надо дифференцированно по времени, чтобы ускорить и улучшитьпоследующее лечение; особое внимание при этом необходимо уделитьположению нижней челюсти, симметричности зубных дуг, устранению «Х»эффекта, центровке средних линий резцов и лица, восстановлениюсимметрии и эстетики лица;3)после локального симметричного удаления двух премоляров на однойчелюсти, но при наличии таких показаний на противоположной челюсти(скученность, ее прогрессирование при прорезывании третьих моляров,уменьшение или углубление резцового перекрытия с угрозой формированияобратного перекрытия резцов или открытого и глубокого прикуса длядолечивания рекомендуется удалить 2 премоляра на противоположнойчелюсти, но это могут быть и другие зубы, например, первые моляры вслучае их потери и тогда исправление прикуса позволит одновременнозакрыть дефекты зубной дуги и возможно отказаться от зубного протезирования.168Нестандартный подход при разработке модификации алгоритма леченияшестой разновидности нейтрального прикуса чаще бывает необходим при лечениипациентов старшего возраста.

Характеристики

Список файлов диссертации