Диссертация (1140976), страница 24
Текст из файла (страница 24)
В таких случаях с тактической точки зрения бываетцелесообразно, наоборот, увеличить овал верхней зубной дуги; вернуть насвое место клыки, которые начали уже самостоятельно смещаться на местобоковых резцов; завершить лечение зубным протезированием.Важнымусловиемуспешноголеченияявляетсявосстановлениесимметричной комплектности зубных рядов: полной за счет искусственных зубов;частичной за счет адентии или потери зуба(ов) и последующего уменьшения овалапротивоположной зубной дуги; частичной за счет компенсаторного удаленияотдельных зуба(ов) на противоположной челюсти. При разной комплектностизубных дуг достигается морфологический, функциональный и эстетическийоптимум, но смыкание боковых зубов часто переходит из фиссуро-бугоркового вбугорковый контакт.При асимметричной гиподентии, адентии или потере передних, а в рядеслучаев и боковых зубов устранение первой разновидности нейтрального прикусатакже имеет свои особенности:1.При гиподентии резцов и наличии трем возможно обойтись толькореставрацией или предварительно требуется ортодонтинческая центровкарезцов; при отсутствии трем и децентровке возможно предварительносоздание места за счет расширения зубной дуги и (или) за счетапроксимальной сепарации отдельных зубов.
В случае неправильногоположения соседних зубов после создания места их сначала выводят в зубнуюдугу, а реставрацию делают в конце лечения, так как иногда встает вопрос обудалении рудиментированных зубов в целях лечения.1332.При адентии бокового резца зачаток постоянного клыка смещаетсячастично или полностью, клык прорезается на месте бокового резца и приэтом нередко сохраняется временный клык, который желательно повозможности максимально долго сохранять, а в случае его потери решать пландальнейшего лечения.3.Как правило, при асимметричной адентии или потере происходитсмещение остальных резцов в сторону отсутствующего зуба.
Возникаетдецентровка, асимметричная деформация зубной дуги и провоцируетсясмещение нижней челюсти в сторону. В таких случаях алгоритм леченияследующий:1) мезиальное последовательное перемещение зубов с их перенумерациейнаоднойсторонезубнойдугипришинированиизубовнапротивоположной стороне зубного ряда; стремление по возможностимаксимально центровать между собой центральные резцы; стремлениемаксимально сгладить различие между боковым резцом и клыком,выполняющим его функцию; реставрационные мероприятия;2) раскрытие места для отсутствующего зуба с помощью съемных инесъемных ортодонтических аппаратов и последующее протезированиеотсутствующего зуба.Нарушениеразмерностипроявлялосьнетолькокакгиподентия(рудиментация) отдельных резцов или их макродентия (1 случай), но также взадержке развития (рудиментации) альвеолярных дуг и нередко вело кформированию прикуса по рудиментарному варианту.
В результате наблюдалсянедостаток места для прорезающихся постоянных резцов и возникала угрозасерийного удаления отдельных зубов по методу Хотца. Несоответствие размераовалов зубных дуг в переднем отделе приводило к обратному резцовомуперекрытию и принужденному смещению нижней челюсти вперед.
Вследствиесужения и укорочения зубных дуг происходило: вестибулярное или небноепрорезывание отдельных передних зубов (чаще клыков и боковых резцов); или ихдругая дистопия: поворот по оси, ретенция и транспозиция.134Алгоритм проведения лечебных мероприятий был направлен в первуюочередь на увеличение овала зубо-альвеолярных дуг за счет их расширения иудлинения для создания места неправильно расположенным фронтальным зубам:1.В период раннего сменного прикуса это стимулирование ростаальвеолярной кости, особенно во фронтальном отделе, с помощью съемных:механо-терапевтическихаппаратов;функционально-направляющиходно-челюстных аппаратов для одновременной коррекции положения резцов иустранения принужденного смещения нижней челюсти; функциональнодействующихортодонтическихаппаратов,восстанавливающихмиодинамическое равновесие в челюстно-лицевой области и стимулирующихрост апикального базиса челюстей.2.Отсутствие первичных (генетический фактор) и вторичных трем(фактор роста челюстей) между резцами, значительный недостаток им места, атакженеблагоприятныерезультатыпробноголеченияуказываютнанеобходимость перехода на комплексное лечение, в котором хирургическоелечение проводится в 2 этапа:1) удаление временных клыков в возрасте 8-9 лет и использование их местадля коррекции положения резцов с помощью механотерапии;2) удаление первых премоляров перед прорезыванием постоянных клыковв возрасте 10-11 лет и наблюдение за прорезыванием клыков на этоместо; коррекция их положения по мере необходимости.3.Впериодпостоянногоприкусарекомендуетсястандартноеортодонтическое увеличение овала зубо-альвеолярных дуг за счет ихрасширения и удлинения чаще с помощью механотерапии, а затемперемещение в зубную дугу отдельных зубов, расположенных: вестибулоорально, недопрорезавшихся или ретенированных.
В процессе лечениянередко требуется разобщение прикуса, а также физиотерапевтическоестимулирование прорезывания зубов или даже хирургическая операция пообнажению коронок ретенированных зубов, в ряде случаев ещe их вытяжение.Поворот зубов по оси, их центровка осуществляются в процессе лечения. Притранспозиции зубов требуется решение в каждом конкретном случае.135Вторая разновидность нейтрального прикуса была у 18 пациентов из144 (12,5%).
Главной отличительной особенностью второй подгруппы, кроменормотрузии резцов, было принужденное смещение нижней челюсти в сторону.В связи с чем, алгоритм диагностических исследований и план лечебныхмероприятий требовалось расширить, детализировать и встроить в базовыйалгоритм лечения нейтрального прикуса при нормотрузии резцов. (Рисунок 4.)Рисунок 4 (1-6) – Пациентка С.Т., 36 лет с биортонейтральным прикусом, осложненнымпринужденным смещением нижней челюсти влево (2-ая разновидность)Рисунок 4.7 – На ОПТГ отмечается вторичная адентия 18, 37, 48 зубов.
Непрорезывание 28 зуба.136Рисунок 4.8– 23 зуб провоцирует смещение нижней челюсти влево;формируется асимметрия лица и лицевого отдела черепа.Рисунок 4 (9-14) – Отдаленные результаты ортодонтического лечения 2-ой разновидностинейтрального прикуса у пациентки С.Т. спустя 2 года. Достигнутортогнатический прикус, однако полностью симметричность лица у пациентовстаршего возраста получить не удается (нет параллельности между линиейсмыкания губ и зрачковой линией), что обусловлено изменением в мягких тканях.137Рисунок 4 (15-18) – Диагностические модели челюстей пациентки С.Т.до ортодонтического лечения.Рисунок 4 (19-22) – Модели челюстей пациентки С.Т.
после ортодонтического лечения спомощью механически-действующих аппаратов. Достигнута нормализацияформы верхней зубо-альвеолярной дуги и ее симметричность, что позволилоустранить принужденное смещение нижней челюсти, а также получитьортогнатический (ортонейтральный) прикус.138Клиническая диагностика была направлена на выявление и доказательствозаинтересованностинижнейчелюстивдецентровкерезцов.Алгоритмклинического диагностического процесса мы проводим по следуюшей схеме.1.Оценка симметрии лица в анфас, поскольку при смещении нижнейчелюсти в сторону наблюдается видимая разница между левой и правойполовинами лица; нарушается параллельность между линией смыкания губ и«зрачковой» линией; нижняя губа перемещается в сторону смещения нижнейчелюсти; при необходимости дополнительную информацию можно получитьпри оценке фотографии лица;2.Оценка расположения центральных резцов верхних и нижних междусобой и относительно средней линии лица для уточнения сначала ихзаинтересованности или незаинтересованности в децентровке, а затемуточнения насколько виновата в этом нижняя челюсть, поскольку присмещении нижней челюсти в сторону наблюдается децентровка междуверхними и нижними резцами, которая исчезает у пациента при широкомоткрывании рта и вновь проявляется при закрывании рта («функциональнаяформа» смещения нижней челюсти – по Ю.М.
Малыгину);3.В том случае, когда при широком открывании рта нижняя челюсть ещeбольше смещается в сторону, а при закрывании рта стремится к средней линиилица, но еe не достигает можно предположить наличие «морфологическойформы» смещения нижней челюсти (по Ю.М. Малыгину), т.е. не всегда резковыраженной односторонней мандибулярной микрогнатии, обусловленнойразницей размера правой и левой половины нижней челюсти, дисфункциейвисочно-нижнечелюстных суставов, особенностями строения и размера суставныхголовок, в редких случаях это проявление недоразвития височной кости;4.Фотометрическое,телерентгенологическое,рентгенологическоетомографическое,(ортопантомографическое,МРТ)игнатологическоеисследования применяются в трудных случаях по показаниям в процесседифференциальной ортодонтической диагностики.139Алгоритм лечебных мероприятий был направлен на последовательноеустранение выявленных нарушений.1.В период временного и сменного прикуса смещение нижней челюстивперeд и в сторону провоцирует разница в темпе роста челюстей и тогдавозникает тенденция к формированию прямого и мезиального прикуса.
Этатенденцияобусловленасоднойстороныпроявлениемгенетических(врожденных) особенностей, а с другой стороны является результатомнеправильно протекающих функций и нарушением миодинамическогоравновесия в челюстно-лицевой области (приобретенное нарушение):1)требуется восстановление миодинамического равновесия с помощьюфункционально-действующих и функционально-направляющих аппаратов;2)предварительноустанавливаливышеназваннаяопределялинижнююконструктивныйчелюстьаппаратуравприкус,правильноезаставлялазатемтоестьположение,нижнююачелюстьустанавливаться в правильное положение;3)увеличение овала верхней зубной дуги, восстановление симметричностиеe формы обеспечивало фиксацию нижней челюсти в центральномсоотношении в височно-нижнечелюстных суставах и в центральнойпозиции относительно верхней челюсти, что в конце лечения позволялоустранитьпривычную(принужденную)окклюзиюиполучитьортонейтральный прикус при центральном соотношении челюстей;4)хирургические мероприятия: френулотомия или пластика преддверияполости рта по строгим показаниям перед устранением диастемы, трем,а затем коррекция положения резцов; серийное удаление отдельныхзубов (по методу Хотца или блоком по методике Т.Ф.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
