Диссертация (1140963), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Вероятно, именно дебют с внепеченочных проявленийобусловливал в большинстве случаев позднюю диагностику (и как следствие –позднее лечение) ПСХ у некоторых наших больных.110Лабораторные данныеУ большинства наших больных – у 56 (60,2%) отмечалось повышениескорости оседания эритроцитов, причем у 15 больных (16,1%) СОЭ превышала 40мм/час (максимально 72 мм/час) что указывает на высокую активностьвоспалительного процесса у этих больных. Стоит отметить, что в дебюте ПСХраспространенность «синдрома ускоренного СОЭ» была ниже, чем в моментподтверждения диагноза (в дебюте ПСХ СОЭ была повышена у 11,8% больных),что указывает на прогрессирование воспалительного процесса у больных ПСХ.ВЗК как воспалительный процесс вносят свой вклад в наличие повышенного СОЭу больных ПСХ, однако это не единственная причина повышения СОЭ у больныхПСХ, так как практически у каждого второго больного с «изолированным» ПСХСОЭ также была повышена.Эозинофилия периферической крови по нашим данным зарегистрирована у9,7%больныхПСХ,чтоявляетсясреднимпоказателеммеждураспространенностью эозинофилии в Европе (до 5%) и Японии (до 27%) [56, 70,151].
Эозинофилия у большинства больных была умеренной, однако у 2 больныхона была значительной (22% и 84% эозинофилов в периферической крови),подобные случаи описаны и в мировой литературе [70]. Эозинофилия, вероятно,является неспецифическим признаком ПСХ, так как не коррелирует с видами,количеством и тяжестью системных проявлений. Вероятно, эозинофилия приПСХ отражает проявление активации клеточного иммунитета при этомзаболевании.Для ПСХ характерно волнообразное повышение и снижение биохимическихмаркеров холестаза, с тенденцией к постепенному увеличению выраженностихолестаза.
Представляет интерес тот факт, что выраженность синдрома холестазаза время госпитализации уменьшалась не только при терапии УДХК, но и приинфузионной дезинтоксикационной терапии, а также у тех больных, которые неполучали лекарственной терапии, а только соблюдали диетические рекомендации,что еще раз указывает на пользу диеты при поражении печени.111При обследовании больных в клинике подтверждаются данные литературыо том, что максимального повышения при ПСХ достигалет активность ферментовпечени, отражающих синдром холестаза – Г-ГТ и ЩФ (91,4% и 90,3%,соответственно), которые у некоторых больных достигали 23,4 норм (Г-ГТ) и 33,6норм (ЩФ) [122, 159].
Максимальные показатели активности АСТ и АЛТ у нашихбольных ПСХ не превышали 6,7 и 2,7 норм, соответственно, что не противоречитданным других исследователей [134, 159]. Эти данные свидетельствуют опреобладающем холестатическом компоненте в повреждении печени при ПСХ.Также для ПСХ характерна гипериммуноглобулинемия A, M и/или G вразличных сочетаниях [1, 171]. В мировой литературе, посвященной ПСХ, частоописывается гипериммуноглобулинемия с преобладанием IgM (до 50% больных)или IgG (до 60% больных) [84, 151].
В приведенных исследованиях больных неразделяли на группы с и без внепеченочных проявлений. В нашем исследованиираспространенность типов преобладающих иммуноглобулинов была иной: убольных без системных проявлений преобладал IgM в 15,8% случаев, а упациентов с внепеченочными проявлениями – IgA и IgG (20,3% и 20,3%,соответственно). В настоящее время вопрос о причинах различий в экспрессиииммуноглобулинов у наших больных остается неясным, предполагаетсядальнейшее изучение. Характерно, что при ПСХ с системными проявлениямиболее выражен не только синдром холестаза, но и нарушение иммунныхпроцессов, что выражается в более выраженной гипериммуноглобулинемии убольных с внепеченочными проявлениями по сравнению с больными с«изолированным» ПСХ, что было показано в нашем исследовании.
Эти данныеуказывают на большую выраженность нарушений гуморального иммунитета ииммунной толерантности и более агрессивное течение ПСХ у больных ссистемными проявлениями.У наших больных ПСХ наблюдался широкий спектр аутоантител всыворотке крови, эти данные подтверждаются в исследованиях других авторов[138, 171]. Аутоантитела были выявлены почти у половины больных (41,9%), чтосогласуетсясданнымидругихисследователей,описывающихналичие112аутоантител в 4-97% случаев [67, 83, 107]. Только 1 вид аутоантител в сывороткекрови присутствовал у 21 больного (22,6%), чаще всего это были Ат к ДНК, реже– ASMA и cANCA.
2 вида аутоантител одновременно были выявлены у 15больных (16,1%), чаще сочетание РФ и AMA, ASMA и АНФ, АТ к ДНК и АНФ. 3вида аутоантител одновременно выявлены у 3 больных в различных сочетаниях(3,2%), это реже, чем в исследовании P. Angulo и соавт. – 81% [67]. В литературеописано частое (60-93%) обнаружение pANCA при ПСХ [171], однако ни у когоиз наших больных этот вид аутоантител не был выявлен.
С другой стороны,сANCA описывают в литературе как описания отдельных наблюдений [99], в товремя как у наших больных этот вид аутоантител регистрировался в 3,2% случаев.По данным литературы, аутоантитела при ПСХ не считаются диагностическизначимыми, титры аутоантител не коррелируют с активностью ПСХ [171], однакопо нашим данным распространенность аутоантител больше в группе больных сразличными системными проявлениями ПСХ, чем в группе с «изолированным»ПСХ, и, хотя эта разница не является статистически-значимой, прослеживаетсяотчетливая тенденция к более выраженному нарушению иммунной толерантностиу больных с системными проявлениями ПСХ. При подробном анализе видов ираспространенности аутоантител при ПСХ оказалось, что наличие различныхвидов аутоантител в сыворотке крови больных ПСХ не может служить надежнымпредиктором развития у этих пациентов внепеченочных проявлений, что непозволяет предположить развитие каждого из видов системных проявлений уконкретного больного ПСХ.Данные инструментальных методов исследованияГепато- и/или спленомегалия были самыми частыми находками при УЗИкак по данным нашего исследования (64,5% и 55,9%, соответственно), так и поданным мировой литературы (44-55% и 29-30%, соответственно), причем в нашейгруппе больных гепато- и спленомегалия встречались чаще, чем по даннымдругих авторов [171].Чувствительность ЭРХПГ и МРХГ в диагностике ПСХ по данным нашегоисследования была высокой (76,1% и 85,2%, соответственно), но при ЭРХПГ113несколько ниже, чем по данным других авторов (89-96%) [1, 84, 171].
Кроме того,ЭРХПГ считается «золотым стандартом» диагностики ПСХ, тогда как в нашемисследовании МРХГ оказалась более чувствительной, чем ЭРХПГ.Биопсия с характерными находками феномена «луковичной шелухи», понашим данным, подтвердила диагноз ПСХ в 29,0% случаев, что соответствуетданным мировой литературы (8-55%) [171]. Таким образом, биопсия печенинедостаточно информативна для подтвержения диагноза ПСХ, однако может бытьполезна для исключения перекрестных синдромов ПСХ-АИГ и ПСХ-ПБЦ.Системные проявления ПСХВнепеченочные проявления ПСХ в течение многих десятилетий привлекаютвнимание клиницистов в связи с их многообразием, что затрудняет своевременноераспознавание заболевания печени [171]. Нередко ПСХ в течение многих летпротекает под «маской» язвенного колита, болезни Крона, геморрагическоговаскулита, аутоиммунного тиреоидита, сахарного диабета 1 типа и другихзаболеваний, а поражение печени выявляется на далеко зашедшей стадии(нередко на стадии сформировавшегося цирроза печени).
Причина позднейдиагностики ПСХ в значительной части случаев обусловлена преобладанием вклинической картине заболевания в течение долгого времени пораженийвнепеченочных органов и тканей [157, 159].У большинства наших больных (у 74 из 93) был выявлен широкий спектраутоиммунных системных проявлений, наиболее частыми среди которых былихронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит – 51,6%,болезнь Крона – 15,1%), реже отмечены геморрагический васкулит (8,6%),аутоиммунный тиреоидит (7,5%), синдром Шегрена (4,3%) и витилиго (4,3%).
Вединичных случаях также встречались полинейропатия, рецидивирующаякрапивница, рецидивирующий склерит, кератит, конъюнктивит, саркоидоз,узловатая эритема, хронический гломерулонефрит, фиброзирующий альвеолит,псориаз, сахарный диабет 1 типа, аутоиммунная гемолитическая анемия.У 20,3% больных ПСХ зарегистрированы два и более аутоиммунныхзаболевания одновременно, что в целом согласуется с данными литературы о том,114что до 25% больных ПСХ имеют сочетание нескольких системных проявленийэтого заболевания [110, 113, 147, 150, 165].
Так, у 14% больных выявлено 2аутоиммунныхзаболевания(чащевсегосочетаниеязвенногоколитаспоражением кожи (9 больных), щитовидной железы (2 больных), у 4,3% - 3заболевания в различных сочетаниях, у 1,1% - 4 заболевания (язвенный колит всочетании с геморрагическим васкулитом, хроническим гломерулонефритом ирецидивирующей крапивницей), у 1,1% – 5 аутоиммунных заболеваний(сочетание язвенного колита с синдромом Шегрена, геморрагическим васкулитом,конъюнктивитом и рецидивирующей крапивницей). Такой широкий спектр ираспространенность аутоиммунных заболеваний как внепеченочных проявленийПСХ позволяет предполагать системный характер ПСХ, в связи с чемсвоевременная диагностика ПСХ должна основываться не только на клиническихпризнаках поражения печени, но и на разнообразных внепеченочных проявленияхболезни: гастроинтестинальных (диарея с примесью крови и слизи, абдоминалгии,лихорадка), кожных (рецидивирующая крапивница, геморрагический васкулит,витилиго), эндокринных (симптомы сахарного диабета, поражения щитовиднойжелезы), симптомах поражения слизистых оболочек ротовой полости (ощущениесухости, «песка» в глазах при синдроме Шегрена), симптомах поражения глаз прикератитах, склеритах, которые нередко являются первыми проявлениями ПСХ.Самыми частыми системными проявлениями ПСХ как по данным мировойлитературы [1, 150, 155], так и по нашим данным являются ВЗК (язвенный колити реже болезнь Крона).Высокая распространенность всех видов ВЗК (74,2%), а также ЯК (51,6%) иБК (15,1%) среди наших больных соответствует данным мировой литературы[117, 137, 171, 174].
Частое сочетание ПСХ с ВЗК диктует необходимостьцеленаправленного обследования всех больных с хроническими воспалительнымизаболеваниями кишечника на предмет возможного сочетания с ПСХ, в том числев аспекте максимально ранней диагностики заболевания печени, особенно приналичии холестаза в случае целенаправленной диагностики ПСХ.115Бессимптомное или легкое течение ВЗК при ПСХ описывают в 63% случаевВЗК при ПСХ [117], в нашем исследовании мягкое течение ВЗК было у 71%больных с ВЗК и ПСХ, что подтверждает преимущественно малую активностьВЗК при ПСХ. Этот факт может быть причиной поздней диагностикиколоректального рака у больных с сочетанием ПСХ и ВЗК, так как даже принебольшой активности воспаления в кишечнике существует риск развитиянеоплазии.При сравнении групп больных с «изолированным» ПСХ и ПСХ в сочетаниис ВЗК было выявлено, что у больных с ВЗК наблюдается большее разнообразиедругих системных заболеваний при ПСХ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
