Диссертация (1140963), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Эти данные показывают высокуювероятность развития опасных исходов ПСХ у каждого второго больного ПСХ(например, декомпенсации цирроза печени, развитии печеночной комы), поэтомувсех больных ПСХ необходимо как можно раньше направлять на обследование попрограмме трансплантации печени, что позволит включить их в списокреципиентов как можно раньше.По нашим данным, ВРВП были выявлены при ЭГДС у 21,5% больных ПСХ.Это реже, чем по данным R.Chapman и соавт.
[84]: по данным этого автора ВРВП125были выявлены у 36% больных в изученных авторами группах больных.Вероятно, различия в распространенности ВРВП у больных ПСХ зависят отколичества больных с длительным ПСХ и циррозом печени в выборках.Опасное осложнение цирроза печени – кровотечение из ВРВП былиотмечены у 65% больных ПСХ с ВРВП (14% в исследуемой группе больныхПСХ), что несколько чаще, чем по данным других авторов (9,9%) [84, 100]. Укаждого пятого больного с кровотечением из ВРВП оно было фатальным. Исходяиз этих данных, необходими регулярное проведение ЭГДС всем больным с ПСХили с холестатическим заболеванием печени неясной этиологии, что позволитоценить степень ВРВП и спрогнозировать риск кровотечения у каждого больногов зависимости от степени ВРВП и как можно раньше направлять таких больныхна лигирование ВРВП.
Эти действия смогут уменьшить смертность больных ПСХот кровотечений из ВРВП.Злокачественные новообразованияЕще один фактор, который является прогностически неблагоприятным –развитиезлокачественныхновообразованийприПСХ.Злокачественныеновообразования описывают у большого количества больных ПСХ (до 44%)[153], в нашем исследовании онкологический процесс был обнаружен у 10,6%больных. Однако следует отметить, что в исследовании E.Schrumpf и соавт. (2003г.) в 74% случаев гистологическое исследование печени проводилось посмертноили исследовалась печень, удаленная при трансплантации [153].В литературе описан повышенный риск развития холангиокарциномы,колоректального рака и рака поджелудочной железы при ПСХ [153]. У 2 нашихбольных была выявлена холангиоцеллюлярная карцинома, у 2 больных –аденокарцинома толстой кишки, у 1 больного – и холангиокарцинома, иаденокарцинома толстой кишки, у 2 больных обнаружена лимфома, у 2 больных –ракголовкиподжелудочнойжелезы,у1больной–злокачественноеновообразование яичника.
Стоит отметить, что холангиокарцинома былавыявлена рано - у одного больного холангиоцеллюлярная карцинома былавыявлена одновременно с ПСХ, у двух других – через год после установления126диагноза ПСХ. У всех больных с холангиокарциномой ПСХ сочетался ссистемнымипроявлениями–сязвеннымколитом(1больная),недифференцированным колитом (1 больной), синдромом Шегрена (1 больная).Холангиокарцинома является прогностически-неблагоприятным фактором, таккак радикальная резекция опухоли возможна не во всех случаях, а также потому,что ее наличие является противопоказанием к трансплантации печени при ПСХиз-за высокого риска рецидива холангиокарциномы в трансплантате (до 100%) [4,100, 153]. Холангиокарцинома в нашем исследовании встречалась в 3,2% случаев,что реже, чем по данным других авторов (7-15%) [171, 174].
Это связано с тем,что у наших больных диагноз холангиокарциномы поставлен при жизни, тогдакак в зарубежных исследованиях цифра складывается из данных прижизненногоисследования и результатов аутопсии. У всех больных с холангиокарциномой изисследуемой нами группы опухоль была выявлена в течение 0-12 месяцев послеустановления диагноза ПСХ, что в 2 раза чаще, чем описанное по данныммировой литературы раннее развитие холангиокарциномы при ПСХ (40-50%)[174].У больных с ПСХ и ВЗК повышен риск развития аденокарциномы толстойкишки, причем и больных с коротким анамнезом ВЗК, что указывает навозможность длительного бессимптомного течения ВЗК у больных ПСХ.Колоректальный рак у наших больных отмечен в 3,2% случаев, что подтверждаетданныезарубежныхисследований[82].Колоректальныйраквнашемисследовании развился только у больных с ВЗК (как внепеченочным проявлениемПСХ).
В работах [137, 157] было показано, что при ПСХ в сочетании с ВЗКувеличен риск развития колоректального рака по сравнению с больными толькоПСХ или только ВЗК. Всем больным с подозрением на ПСХ и ВЗК необходимопроводитьонкопоисксцельюраннеговыявлениязлокачественныхновообразований и дальнейшего ведения этих больных совместно с онкологом.В нашем исследовании впервые показано частое развитие лимфомы приПСХ (в 2,2% случаев), что, вероятно, также является свидетельством нарушениярегуляции иммунной системы при ПСХ.127У 2-4% больных ПСХ с исходом в цирроз печени развиваетсягепатоцеллюлярная карцинома [78], но в нашем исследовании подобных случаевне было зарегистрировано.Убольных ссочетанием ПСХ и ВЗК повышен риск развитияколоректального рака, у больных ПСХ без ВЗК – выше риск развитияхолангиокарциномы, лимфомы и рака поджелудочной железы.ВыживаемостьЕдинственным методом, улучшающим выживаемость больных ПСХ,является трансплантация печени [1, 84, 100].
Однолетняя выживаемость послетрансплантации печени по поводу ПСХ составляет 97%, трехлетняя - от 81%,известны случаи ретрансплатации печени при ПСХ (редко – дважды) [64, 155]. Внашем исследовании однолетняя выживаемость составила 100%, трехлетняя –80%. Причиной смерти 1 больной явился рак поджелудочной железы.Ретрансплантация печени ни одному больному не проводилась.Трансплантация печени и системные проявленияПяти больным ПСХ была проведена ортотопическая трансплантация печениот живого родственного донора. Среди больных ПСХ, которым была проведенатрансплантация печени, в 2 случаях ПСХ сопровождался внепеченочнымпроявлением–язвеннымколитом.Язвенныйколит,развившийсядотрансплантации печени у больных ПСХ, у больных ПСХ не имеет тенденции кболее благоприятному течению, а в некоторых случаях его активность становитсябольше, чем до трансплантации [85, 86, 100, 139].
Необходимо длительноединамическое наблюдение больных ПСХ после трансплантации печени длясвоевременной диагностики обострений ВЗК.Известно, что у 15-20% больных ПСХ развивается рецидив ПСХ втрансплантате [174], однако в нашем исследовании ни у одного из больных ПСХ,перенесших трансплантацию печени, признаков развития стриктур желчныхпртоков в трансплантате не отмечено. Вероятно, это связано с малой выборкойбольных (5 человек, тогда как в зарубежных исследованиях анализируется опыт128более 250 трансплантаций) [85, 86, 91].
Необходимо более длительноенаблюдение за этими больными, а также обобщение данных всех центровтрансплантологии России.Представленныеданныенашейработысвидетельствуютогенерализованном характере ПСХ с частым поражением внепеченочных органови систем. Обнаружение признаков поражения внепеченочных органов и тканейподтверждает существующую точку зрения о неслучайном характере сочетаниясистемных проявлений и ПСХ [73]. Можно предположить, что ПСХ представляетсобой системное аутоиммунное заболевание с поражением различных тканей иорганов (желчных протоков, желудочно-кишечного тракта, поджелудочнойжелезы, сосудов, почек, легких).
Также необходимо помнить об IgG4дифференцированныхзаболеванияхспоражениемжелчныхпротоковипроводить дифференциальный диагноз между ними и ПСХ.В практическом отношении принципиально важно учитывать наличиевнепеченочных проявлений ПСХ с той точки зрения, что заболевание печенидолгие годы может протекать стабильно и бессимптомно, в то время каксистемные проявления нередко доминируют в клинической картине, иногдаопережая появление клинических симптомов заболевания печени на много лет.Кроме этого, внепеченочные проявления могут определять прогноз.Выводы1.При ПСХ наблюдается широкий спектр моно- и мультиорганныхсистемных проявлений, развивающихся до, одновременно или после дебюта ПСХу 79,6% больных, причем в качестве внепеченочных поражений наиболее частообнаруживались язвенный колит (51,6%) и болезнь Крона (15,1%), реже –геморрагический васкулит (8,6%) и аутоиммунный тиреоидит (7,5%), а такжезарегистрировано сочетание двух и более аутоиммунных внепеченочныхпроявлений у 20,3% больных, самое частое сочетание которых – язвенный колит и129поражение кожи (9,7% больных), язвенный колит и аутоиммунный тиреоидит(2,2% больных).2.У большей части больных (59,1%) в качестве первых признаков ПСХбыли представлены системные проявления данного заболевания, чаще всего –поражение кишечника; наличие системных «масок» ПСХ вносит вклад в позднююдиагностику ПСХ (у 47 (50,5%) больных диагноз ПСХ установлен на стадиицирроза печени).3.Внепеченочные проявления при ПСХ характеризовались хроническимтечением и у 48,4% больных были ведущими в клинической картине болезни, а у8,6% больных системные проявления ПСХ протекали бессимптомно и быливыявлены при тщательном обследовании по поводу ПСХ.4.Системные проявления ПСХ у 59,1% больных были обнаружены додебюта печеночных признаков, у 17,2% - одновременно с признаками пораженияпечени и у 3,2% - после дебюта печеночных проявлений ПСХ.5.У большинства больных с внепеченочными проявлениями ПСХсистемные проявления определяли тяжесть состояния (у 60,8% в группе больныхс системными проявлениями ПСХ), наибольшее влияние на тяжесть состояния иработоспособность больных оказывали симптомы хронических воспалительныхзаболеваний кишечника и сахарного диабета 1 типа (полиурия, полидипсия).6.Активность и скорость прогрессирования ПСХ не зависит отпериодичности обострений и активности его системных проявлений.7.Препараты урсодезоксихолевой кислоты снижают выраженностьхолестаза, но не предотвращают развитие стриктур желчных протоков при ПСХ.8.Факторами риска развития воспалительных заболеваний кишечникапри однофакторном анализе при ПСХ являются мужской пол и ранний дебютпеченочных признаков ПСХ (до 25-летнего возраста), у женщин с ПСХ вышевероятность развития аутоиммунного тиреоидита, а при бессимптомном теченииПСХчащеотмечаетсясиндромШегрена,поражениекожииглаз;многофакторный анализ подтверждает связь мужского пола с большей частотойразвития ВЗК у больных ПСХ.130Практические рекомендации1.
В связи с частым дебютом ПСХ с внепеченочных проявленийнеобходим целенаправленный поиск ПСХ у всех больных с сочетаниемвоспалительных заблеваний кишечника и лабораторных признаков синдромахолестаза.2. Рекомендуется углубленное изучение и динамическое наблюдение завсеми системами органов у больных ПСХ с целью раннего выявления илечения системных проявлений ПСХ, иногда определяющих тяжестьсостояния и прогноз.3.
Необходим персонифицированный подход в лечении больных ПСХ, атакжеведениебольныхПСХсовместносузкимиспециалистами(колопроктологами, ревматологами, эндокринологами, дерматологами) сцелью своевременной диагностики и лечения системных проявлений ПСХ.131Список литературы:1.Авдеев В.Г. Первичный склерозирующий холангит. // Гепатологич. форум. – 2009. - № 1.– С. 24-32.2.Авдеев В.Г. Поражение печени при целиакии. // Клинич. гепатология. - 2008. - № 4(3).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
