Диссертация (1140963), страница 22

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 22)

У всех четырех больных изизученной нами группы витилиго не было единственным системным проявлениемПСХ. У трех больных ПСХ витилиго сочеталось с еще одним системнымпроявлением ПСХ (1 пациент – сочетание витилиго с язвенным колитом, 1пациент – сочетание с болезнью Крона и 1 пациент – сочетание снедифференцированным ВЗК), у одного пациента – с еще двумя внепеченочнымипроявлениями (с язвенным колитом и аутоиммунной гемолитической анемией). Вописанном K.Farkas клиническом наблюдении у больного также было ВЗК(язвенный колит) [94]. Неясно, возможно ли развитие витилиго у больных с«изолированным» ПСХ, так как в нашей выборке больных было всего 24пациента без ВЗК.

У всех больных витилиго развилось до первых проявленийПСХ, точное время возникновения витилиго больные назвать затруднялись, таккак не обращали на это внимание и не обследовались.Рецидивирующая крапивница встречалась редко – ею страдали 2 больных(2,2%). У этих больных крапивница была не единственным системным120проявлением ПСХ. У одного пациента кроме крапивницы было еще 3внепеченочных проявления ПСХ (язвенный колит, геморрагический васкулит ихронический гломерулонефрит), у другого больного – еще 4 системныхпроявления (язвенный колит, синдром Шегрена, геморрагический васкулит,конъюнктивит и рецидивирующая крапивница).

У этих больных несколькоэпизодов рецидивирующей крапивницы зарегистрированы за несколько лет доразвития ПСХ и эпизоды ее не были связаны с какими-либо другими системнымипроявлениями ПСХ. Узловатая эритема была отмечена только у 1 больной с ПСХи болезнью Крона. Четкой связи обострений узловатой эритемы и обостренийпоражения кишечника не отмечалось. Псориаз также встречался редко – только у1 пациента. Он был единственным системным проявлением ПСХ. При псориазебыли поражены кожные покровы, а суставы были интактны.

Обострения псориазаимели сезонный характер и не были связаны с характером течения ипрогрессированием ПСХ. Из полученных данных следует, что витилиго,рецидивирующая крапивница узловатая эритема и псориаз встречаются при ПСХредко.Этисистемныепроявлениянередкопредшествуютпоявлениюклинических признаков поражения печени при ПСХ на несколько лет. Больным споражением кожи аутоиммунного генеза необходим регулярный контрольбиохимических показателей в крови для раннего выявления нарушений в работепечени.Представляетсяважнымотметить,чторанеехарактеристикарецидивирующей крапивницы при ПСХ не была представлена в доступной намлитературе, и приведенное описание пациентов может расширить представлениео разнообразии системных проявлений ПСХ.Синдром Шегрена присутствовал у 4 больных ПСХ – у 4,3% больных. Ранеесиндром Шегрена был описан лишь в виде отдельных клинических наблюдений[164, 165].

У 1 больного синдром Шегрена был единственным проявлением ПСХ,аутрехдругихпациентовсиндромШегренасочеталсясдругимивнепеченочными проявлениями ПСХ – с геморрагическим васкулитом ифиброзирующим альвеолитом (1 больной), с аутоиммунным тиреоидитом (1больная), с язвенным колитом, геморрагическим васкулитом, рецидивирующей121крапивницей и рецидивирующим конъюнктивитом (1 больной). У трех пациентовПСХ и синдром Шегрена были выявлены одновременно, тогда как у одногобольного синдром Шегрена развился за 3 года до ПСХ.

У двоих больныхприсутствовали яркие симптомы синдрома Шегрена (сухость слизистых ротовойполости и глаз), которые были одними из ведущих причин ухудшения качестважизни. У двух других больных синдром Шегрена не был ведущим клиническимпроявлением, и его наличие было установлено при тщательном сборе анамнеза иобследовании по поводу ПСХ. Синдром Шегрена у всех больных имелстабильноенепрогрессирующеетечение.Лечениецитостатикамииурсодезоксихолевой кислотой не влияло на течение этого системного проявления.То есть, синдром Шегрена при ПСХ встречается в 12 раз реже, чем при ПБЦ[164], что позволяет говорить о различиях в иммунных механизмах развития этихдвух холестатических заболеваний печени.Полинейропатия была выявлена у небольшого количества больных (3,2%).У всех больных отмечалась чувствительная форма полинейропатии.

У этихпациентов полинейропатия была бессимптомной и была выявлена при подробном(втомчисленеврологическом)обследованиипоповодуПСХ.Ранееполинейропатия не была описана в медицинской литературе, посвященной ПСХ.При ПСХ полинейропатия может иметь как аутоиммунный генез, так и бытьследствием длительных метаболических нарушений. Необходимо подробноеобследование нервной системы всех больных при диагностике у них ПСХ с цельюраннего выявления и комплексного лечения полинейропатии.Саркоидоз как системное проявление ПСХ развился у 2 наших больных(2,2%), оба мужчины. У обоих больных саркоидоз не был единственнымвнепеченочным проявлением ПСХ – у этих больных, кроме саркоидоза, такжебыл выявлен язвенный колит. Язвенный колит имел рецидивирующее течение,степень тяжести определялась как легкая.

Поражения при саркоидозе имелисистемный характер (поражение легких, лимфатических узлов, печени, кожи). Уобоих больных первым дебютировал язвенный колит, затем саркоидоз, а затемпеченочные проявления ПСХ. В литературе описаны лишь единичные122наблюдения саркоидоза при ПСХ [110, 135, 152], причем саркоидоз такжепредшествовал появлению клинических признаков ПСХ (до 20 лет). Саркоидоз споражением печени является редким системным проявлением ПСХ, но об этомзаболевании как о возможном внепеченочном проявлении ПСХ необходимопомнить при дифференциальной диагностике причин холестаза.ПСХ в сочетании с поражением почек (хроническим гломерулонефритом)встречался редко (1,1%). Хронический гломерулонефрит протекал латентно и былвыявлендопоявленияпеченочныхпризнаковПСХприлабораторномобследовании по поводу персистирующего повышения СОЭ и субфебрилитетанеясной этиологии.

В литературе описано несколько клинических наблюденийпоражения почек при ПСХ [99, 168], во всех случаях сопровождалась массивнойпротеинурией, чего не было отмечено у нашего больного. С целью раннеговыявления нарушения функции почек (как системного проявления ПСХ)необходимо проводить исследование функций почек всем больным ПСХ.Аутоиммуннаягемолитическаяанемиявкачествевнепеченочногопроявления ПСХ была выявлена только у 1 больного (1,1%). ПСХ у этогопациента сочетался с двумя системными проявлениями (язвенным колитом ивитилиго), причем гемолитические кризы не сочетались с обострениямиязвенного колита, а также с активностью печеночного процесса. В литературе мывстретили описание 1 случая аутоиммунной гемолитической анемии каксистемного проявления ПСХ, и также в сочетании с ВЗК (болезнью Крона) [92].Малое количество наблюдений аутоиммунной гемолитической анемии при ПСХне позволяет более подробно изучить закономерности течения этого системногопроявления ПСХ, вероятно, требует проведения исследования с изучениемнескольких тысяч больных ПСХ.При изучении системных проявлений в группе больных ПСХ нам удалосьвыявить факторы, влияющие на вероятность развития отдельных внепеченочныхпроявлений.

Так, мужской пол является фактором риска развития хроническихвоспалительных заболеваний кишечника и витилиго, а женский пол повышалвероятность развития аутоиммунного тиреоидита при ПСХ. Наиболее вероятно,123более частое развитие аутоиммунного тиреоидита у женщин связано соспособностью эстрогенов усиливать выработку аутоантител плазмоцитами, чтобыло показано в экспериментах на животных [68, 156]. Раннее начало ПСХувеличивало вероятность появления ВЗК, а для хронического гломерулонефритараннийдебютПСХслужилпротективнымфактором.Убольныхсбессимптомным течением ПСХ чаще, чем у пациентов с яркой клиническойкартиной заболевания, встречались геморрагический васкулит, синдром Шегрена,рецидивирующая крапивница, склерит, кератит, узловатая эритема, аутоиммуннаягемолитическая анемия и фиброзирующий альвеолит.

Подобные наблюденияранее не получили системного описания в литературе.Как по нашим данным, так и по данным литературы [1, 93, 150],внепеченочные проявления не влияют на клиническую картину течения ПСХ.Кроме того, обострения ПСХ и его аутоиммунных системных проявлений вбольшинстве случаев не совпадают по времени и интенсивности.При анализе характера течения ПСХ и его внепеченочных проявлений (какпри бессимптомном ПСХ, так и при ПСХ с характерной клинической картиной)не было выявлено влияния активности и скорости прогрессирования ПСХ напериодичность обострений и активность его системных проявлений. Наибольшеевлияние на тяжесть состояния и работоспособность больных оказывали симптомыхронических воспалительных заболеваний кишечника (диарея, лихорадка сознобами, абдоминалгии, выраженная общая слабость, быстрая утомляемость) исахарного диабета 1 типа (полиурия, полидипсия). Стандартная терапия язвенногоколита способствовала уменьшению активности хронических воспалительныхзаболеваний кишечника, что улучшало общее самочувствие и трудоспособностьбольных.

Таким образом, качество жизни больных ПСХ определяется нередко егосистемными проявлениями (в основном, - язвенным колитом и болезнью Крона).Аутоиммунныйбессимптомнотиреоидитибылиихроническийвыявленыпригломерулонефритподробномпротекаликлинико-лабораторномобследовании по поводу ПСХ, что, вероятно указывает на возможную большую124распространенность этих заболеваний у больных ПСХ, чем описано в литературе[156].ОсложненияТипичные осложнения ПСХ – рецидивирующий бактериальный холангит ихоледохолитиаз у наших больных встречались сравнительно нечасто (в 7,5% и2,2% случаев, соответственно), однако значительно ухудшали качество жизнибольных, приводя к неоднократным оперативным вмешательствам и частымкурсам массивной антибиотикотерапии. По нашим данным, ранее не проводиласьоценка распространенности рецидивирующего бактериального холангита ихоледохолитиаза у больных ПСХ, однако во многих работах упоминаются этиосложнения [84, 111, 122, 128].

С целью минимизации развития этих осложненийнеобходиморегулярноеобследованиебольных,включаятермометрию,лабораторное и инструментальное обследование (УЗИ) с целью раннеговыявления осложнений и своевременного их лечения.Остеопороз как следствие длительного холестаза отмечался у 5,4% больныхПСХ, однако денситометрия проводилась не всем больным и, вероятно,распространенность остеопороза может быть больше (по данным мировойлитературы остеопороз встречается у 4-50% больных ПСХ) [84, 105, 171].Практически у половины больных ПСХ за время наблюдения заболеваниедостигло стадии цирроза печени (50,5%). У трети больных (34,4%) имелисьпризнаки печеночно-клеточной недостаточности (печеночная энцефалопатия,геморрагический синдром, снижение в сыворотке крови уровней альбумина,холинэстеразы, протромбинового индекса).

Характеристики

Список файлов диссертации