Диссертация (1140963), страница 19
Текст из файла (страница 19)
В 2009 г. (через 2 года после трансплантации) при очередномобследовании в Центре трансплантологии и искусственных органов им. В.И.Шумакова вновьбыли отмечены лабораторные признаки синдромов холестаза и цитолиза, вновь отмеченоповышение СОЭ. В настоящее время четких признаков рецидива ПСХ в трансплантате неполучено, больной продолжает наблюдаться в Центре трансплантологии и искусственныхорганов.
ЯК остается бессимптомным.Клиническое наблюдение 7. Больной Д., 31 год, экономист. В 1998 г., в возрасте 17 лет,развился эпизод фебрильной лихорадки и диареи с примесью крови в стуле. При колоноскопиивыявлен хронический колит. Также при обследовании обращали на себя внимание синдромхолестаза (повышение активности Г-ГТ и ЩФ в сыворотке крови) и синдром цитолиза(повышение активности АСТ и АЛТ). Больному были назначены метронидазол исульфасалазин с эффектом – лихорадка и диарея были купированы. В 2000 г. больной былобследован в Клинике им. Е.М.Тареева. В этот период обращали на себя внимание появлениежелтухи, нарастание синдрома цитолиза и холестаза, повышение СОЭ.
Больному былапроведена ЭРХПГ, выявившая сужение вне- и внутрипеченочных желчных протоков. Приколоноскопии диагностирован ЯК легкой степени. Таким образом, у больного выявленосочетание ПСХ и ЯК. Обострения ЯК были ежегодными и купировались при помощипрепаратов 5-АСК. Также больной получал урсофальк. Больному было рекомендованообследование по программе трансплантации печени. В 2004 г.
в Центре трансплантологии иискусственных органов им. В.И.Шумакова больному была проведена ортотопическаятрансплантация правой доли печени от матери. После трансплантации больной получалцитостатики, глюкокортикостероиды, УДХК и препараты 5-АСК. Обострения ЯК послетрансплантации повторялись ежегодно (как и до трансплантации) и купировались препаратами5-АСК в сочетании с ГКС местно. В течение четырех лет после трансплантации функциятрансплантата оставалась удовлетворительной.
В 2008 г. (через 4 года после трансплантации)при очередном обследовании в Центре трансплантологии и искусственных органов им.В.И.Шумакова вновь были отмечены лабораторные признаки синдромов холестаза и цитолиза,вновь отмечено повышение СОЭ. В 2012 г. вперые появился кожный зуд. У этого больного внастоящеевремячеткихпризнаковрецидиваПСХвтрансплантатеподанныминструментальных методов исследования не получено, больной продолжает наблюдаться вЦентре трансплантологии и искусственных органов.Клиническое наблюдение 8. Больной Е., 38 лет, инженер.
При диспансеризации в 2002 г.впервые были отмечены лабораторные признаки синдрома холестаза (Г-ГТ 17N, ЩФ 6N). АСТ105и АЛТ не превышали 2N. Не обследовался, не лечился. Через 4 года (в 2006 г.) у больноговпервые появилась субфебрильная лихорадка и кожный зуд, по поводу которых больнойобратился в Клинику нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева.При обследовании было отмечено нарастание активности ЩФ до 6,6N, Г-ГТ до 22N, АСТ иАЛТ до 7N.
При подробном клинико-инструментальном обследовании установлен диагнозпервичного склерозирующего холангита, начата терапия препаратами УДХК. В 2009 г. (через 7лет после выявления первых признаков ПСХ) при УЗИ брюшной полости впервые обнаруженыпризнаки развития цирроза печени – спленомегалия, расширение портальной и селезеночнойвен. С целью исключения ВЗК при ПСХ больному была проведена колоноскопия (2009 г.) –органических изменений не выявлено. При биопсии печени (в 2009 и 2010 г.) и МРХГ (в 2009 г.и 2011 г.) диагноз ПСХ был подтвержден. В 2011 г.
При очередном обследовании у больноговыявлены признаки декомпенсации цирроза печени – развитие асцита и ВРВП, нарушениебелково-синтетической функции печени (гипоальбуминемия, гипохолинэстераземия). В 2012 г.(через 10 лет после проявления первых признаков ПСХ) больному была проведенаортотопическая трансплантация печени, назначен такролимус. Через 6 месяцев послетрансплантациипеченибольнойвпервыеотметилпоявлениемиалгий,артралгий,рецидивирующей пурпуры, жидкий стул до 8 раз в сутки, появилась анемия легкой степени,впервые в крови были выявлены cANCA. При колоноскопии с биопсией диагностированязвенный колит, тотальная форма, по поводу которого больному дополнительно былиназначены глюкокортикостероиды перорально, продолжение терапии такролимусом. Врезультатепроводимого лечения у больного были купированы миалгии, артралгии,нормализовался стул и уровень гемоглобина крови. Больной продолжает наблюдаться вклинике с минимальной выраженностью синдрома холестаза (ЩФ в пределах нормы, Г-ГТ непревышает 2N, ферменты цитолиза в пределах нормы).Таким образом, трехлетняя выживаемость больных после трансплантациипечени по поводу ПСХ составляет 80%.
Язвенный колит, развившийся дотрансплантации печени у больных ПСХ, не имеет тенденции к болееблагоприятному течению, а в некоторых случаях его активность становитсябольше,чем дотрансплантации. Необходимодлительноединамическоенаблюдение больных ПСХ после трансплантации печени для своевременнойдиагностики рецидива ПСХ в трансплантате.3.11.
Улучшение диагностики ПСХ106С целью оценки динамики сроков диагностики ПСХ мы разделили больныхна 4 подгруппы в зависимости от даты первой госпитализации в клинику: 1) с1983 по 1989 гг. (включительно) – 21 больной; 2) с 1990 по 1999 гг.(включительно) – 21 больной; 3) с 2000 по 2009 гг. (включительно) – 47 больных;4) с 2010 по 2011 гг. (включительно) – 4 больных.В 1980-е гг. средний промежуток времени от момента появления первыхпроявлений ПСХ до подтверждения диагноза составлял 8,8 лет, в 1990-е и 2000-егг.
– 5,6 лет, с 2010 г. – 3,2 года (рисунок 18). Наиболее вероятно, ускорениедиагностики ПСХ с 1980-х связано с широким внедрением в клиническуюпрактику в России РХПГ, а сокращение сроков диагностики ПСХ в 1990-х гг.связано с внедрением в этот период в клиническую практику в России МР-ХГ какдополнение или замена ЭРХПГ в сложных диагностических случаях или принепереносимости препаратов йода [14].Годы10864201980199020002010Рисунок 18 - Сокращение срока диагностики первичного склерозирующегохолангитаТаким образом, срок диагностики ПСХ в стране за последние 30 летсократился в 2,75 раза. Однако остаются больные, у которых срок установлениядиагноза составляет несколько лет, что требует усиления информированностиврачей о проблеме ПСХ и углублении обследования больных с синдромом107холестазанеясногогенеза,гепатологических отделениях.лучшевсего–вспециализированных108ГЛАВА 4. Обсуждение результатовПСХхроническое–характеризующеесяпрогрессирующеедеструктивнымвоспалениемзаболеваниеисклерозомпечени,вне-ивнутрипеченочных желчных протоков с формированием вторичного билиарногоцирроза [4, 28].
Этиология ПСХ неизвестна, в патогенезе этого заболеванияважнуюрольиграетнарушениеиммуннойтолерантности[122,161].Доказательством этому служат выявление в сыворотке крови различных антител(антинуклеарных, антител к двухспиральной ДНК и некоторых других),повышение уровня иммуноглобулинов A, M, G в различных сочетаниях [1, 133].Кроме того, наличие множества системных проявлений и частое сочетание ПСХ сдругими аутоиммунными заболеваниями указывают на аутоиммунный генезпоражения печени [88, 99, 116, 123].
Интенсивное изучение ПСХ в последниедесятилетия показало его связь с множеством внепеченочных поражений,характеризующихсямоноорганнымилиполиорганнымпоражениемкаксиндромного характера, так и в виде самостоятельных нозологических форм, чтопозволило сформулировать представления о ПСХ как системном заболевании[131, 148, 152, 168].Общая характеристика больныхНами в анализ были включены 93 больных ПСХ, наблюдавшихся на баземногопрофильной терапевтической клиники. По данным литературы, наибольшиевыборки больных ПСХ в оригинальных исследованиях составили 609 больных(Швеция) [153], 400 больных (Германия) [119] и 388 пациентов (Япония) [158].Средний возраст больных составил 32,6 лет, что согласуется с даннымилитературы о том, что ПСХ – заболевание лиц молодого возраста [171, 172].Соотношение мужчин и женщин в нашем исследовании было одинаковым, чтоотличается от данных большинства зарубежных исследований, где соотношениеполов составляет 1,5-2:1 [171, 174] и, вероятно, объясняется популяционными109особенностями полиморфизма генов у больных на территории РоссийскойФедерации (в литературе описана 1 популяция в Турции, а также 1 популяция вКанаде, где соотношение мужчин и женщин было одинаковым) [69].У наших больных анамнез ПСХ был различной длительности – от 1 месяцадо 14 лет, в среднем 1,9 лет, что согласуется с данными других исследователей охроническом характере этого заболевания и различных сроках его диагностики вразных странах [82, 174].ПСХ «мелких протоков» встречался у наших больных нечасто – в 8,6%случаев, что соответствует данным других исследователей [174].
Характернымявляется отсутствие ярких печеночных проявлений у больных ПСХ мелкихпротоков, и заболевание выявлялось в основоном при диспансеризации илиобследовании по поводу других заболеваний.Клинические проявленияУ 32,3% наших больных ПСХ протекал бессимптомно, что согласуется сданными зарубежных исследований о распространенности бессимптомноготечения этого заболевания [171, 174].
У больных с яркой клинической картинойпоражения печени ПСХ чаще всего дебютировал кожным зудом и желтухой, чтохарактерно для печеночных проявлений при ПСХ [1, 171]. В нашем исследованиибыло показано, что у большинства больных (59,1%) дебютом ПСХ были еговнепеченочные проявления, и лишь несколько месяцев или лет спустяприсоединились признаки поражения печени, и был диагностирован ПСХ.Крупных исследований, оценивающих частоту дебюта ПСХ с его внепеченочныхпроявлений, ранее не проводилось, поэтому представляет интерес дальнейшееподробное изучение этого вопроса, возможно с включением более обширныхгрупп больных ПСХ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
