Диссертация (1140952), страница 11
Текст из файла (страница 11)
3.19). Ванализах свертывающей системы имелись следующие изменения: в 15,8%случаев наблюдалась повышенная концентрация PAI-1 в плазме крови, в10,5% - гипергомоцистеинемия, в 88% наблюдалась дезагрегационнаятромбоцитопатия, в 36,8% случаев – синдром липких тромбоцитов, и в 5,2%случаев отмечался низкий уровень толерантности к метиониовому тесту.Качественный состав мутаций и полиморфизмов в группе №3 былследующим (рис. 3.20).Гетерозиготная мутация FII G20210A – 2 чел (10,5%)Гетерозиотная мутация FV Leiden – 5 чел (26,3%)Гетерозиготный полиморфизм FVII – 4 чел (21,1%)77Гетерозиготный полиморфизм FXII – 7 чел (36,8%), гомозиготныйполиморфизм FXII – 2 чел (10,5%), всего – 9 чел (47,4%)Гетерозиготный полиморфизм FXIII – 9 чел (47,4%), гомозиготныйполиморфизм FXIII – 1 чел (5,3%), всего – 10 чел (52,6%)Гетерозиготный полиморфизм GpIa – 7 чел (36,8%), гомозиготныйполиморфизм GpIa – 8 чел (42,1%), всего – 15 чел (78,9%)Гетерозиготный полиморфизм GP Ib (-5) – 1 чел (5,3%)Гетерозиготный полиморфизм GP Ib (T145M) – 6 чел (31,6%)Гетерозиготный полиморфизм Gp IIIa – 4 чел (21,1%), гомозиготныйполиморфизм Gp IIIa – 1 чел (5,3%), всего – 5 чел (26,3%)Гетерозиготный полиморфизм PAI-1 (4G/5G) – 3 чел (15,8%),гомозиготный полиморфизм PAI-1 (4G/4G) – 15 чел (78,9%), всего – 18 чел(94,7%)Гетерозиготный полиморфизм FBGb – 8 чел (42,1%)Гетерозиготный полиморфизм MTHFR – 9 чел (47,4%), гомозиготныйполиморфизм MTHFR – 1 чел (5,3%), всего – 10 чел (52,6%)Гетерозиготный полиморфзим MTRR – 8 чел (42,1%), гомозиготныйполиморфзим MTRR – 5 чел (26,3%), всего – 13 чел (68,4%)Гетерозиготный полиморфизм MTR – 4 чел (21,1%)Гетерозиготный полиморфизм SLC19A1 – 8 чел (42,1%), гомозиготныйполиморфизм SLC19A1 – 9 чел (47,4%), всего – 17 чел (89,5%)Гетерозиготная мутация АПФ – 3 чел (15,8%), гомозиготная мутация – 4чел (21,1%), всего – 7 чел (36,8%)Гетерозиготная мутация ангиотензиногена (М235Т) – 4 чел (21,1%),гомозиготная мутация ангиотензиногена (М235Т) – 1 чел (5,3%), всего – 5 чел(26,3%)Гетерозиготная мутация ангиотензиногена (Т145М) – 4 чел (21,1%)Также исследовали структуру полиморфизов гена PAI-1, среди 19пациенток выявлено 12 с гомозиготным полиморфизмом 4G/4G, 5 – сгетерозиготным полиморфизмом 4G/5G и 2 – без полиморфизма, 5G/5G.78Также был проведен анализ частот мутаций генов факторов свертыванияв зависимости от наличия родов в анамнезе.
В группе женщин, которые неимели родов в анамнезе, отмечены существенно более высокие частотыполиморфизмов генов фибриногена и метилентетрагидрофолатредуктазы, приэтом мутация фактора VII была чаще у женщин с родами в анамнезе (рис.3.21).Чаще всего у пациенток с наследственными тромбофилиями и синдромомнДСТ, страдающих бесплодием, наблюдались мутации и полиморфизмы геновPAI-1, SLC19A1, GpIa, MTRR. В группе №3 только у одной пациентки (5,3%)был полиморфизм 3 и менее генов системы свертывания крови, у остальных18 – 5 и более, до 12.
В среднем же, наблюдался полиморфизм 7,3±3,0 генов укаждой пациентки.Морфологически в 3 группе в 47% случаев обнаружили признаки раннейстадии фазы секреции, в 16% случаев выявлены изменения эндометрия,характерные для средней стадии фазы секреции. В 37% случаев быливыявлены изменения эндометрия, соответствующие поздней стадии фазыпролиферации.Отсутствиезрелыхпиноподийнаповерхностиэндометриального эпителия выявлялось в 88% случаев. Средний процентповерхностного эпителия эндометрия, покрытого зрелыми пиноподиямисоставил около 1%. При этом в 47,3% случаев в строме эндометрия имелисьочаговые расстройства микроциркуляции: мелкие кровоизлияния в строме,сладж и микротромбы. Также во всех исследованных случаях были выявленымелкие очажки фибриноидного некроза, а в 68,4% случаев были выявленыочаги склероза в эндометриальной строме, при этом они также имелисклонность к периваскулярной локализации (рис.
3.22-3.24). Очаги склерозатакже морфометрически исследовались при окраске пикрофуксином по ВанГизону (рис. 3.25). По данным морфометрического исследования, онизанимали в среднем 1,771% площади препарата. При окраске толуидиновымсиним ядра, эпителий и большая часть волокнистого компонента стромы79Рис. 3.22 Эндометрий стадии пролиферации, сладж в микрососудах у пациенток вгруппе №3. Окраска гематоксилином и эозином, х400.Рис. 3.23 Эндометрий стадии пролиферации, очаг фибриноидного некроза стромы упациенток в группе №3. Окраска гематоксилином и эозином, х400.80Рис. 3.24 Очаг склероза в эндометрии у пациенток в группе №3. Окраскагематоксилином и эозином, х400.Рис.
3.25 Очаг склероза в эндометрии у пациенток в группе №3. Окраскапикрофуксином по ван Гизону, х400.81Рис.3.26. Феномен метахромазии в эндометриальной строме пациентки группы №3 приокраске толуидиновым синим, х400.Рис.3.27. Экспрессия LIF в эндометрии у пациентки группы №3, х400.82Рис.3.28. Экспрессия PAI-1 в эндометрии у пациентки в группе №3, х400.Рис.3.29. Экспрессия коллагена 3 типа в коллагеновой сетке эндометрия у пациентки вгруппе №3, х1000.83Рис.
3.30 Экспрессия коллагена 1 типа в очагах склероза в эндометрии, группа №3, х400Рис. 3.31 Экспрессия коллагена 3 типа в очагах склероза в эндометрии, группа №3, х40084Рис.3.32. Экспрессия MMP-2 в эндометрии у пациентки группы №3, х400окрашивалась в синий цвет. Во всех исследованных случаях частьволокнистого компонента стромы изменяла свой цвет в рамках феноменаметахромазии, что было расценено как признаки мукоидного набухания (рис.3.26).Прииммуногистохимическомисследованиилокализациявсехисследуемых маркеров аналогична группе контроля.При иммуногистохимическом исследовании маркеров рецептивностиэндометрия получены следующие результаты.
При исследовании маркерарецептивностиLIFобнаруженаумереннаяэкспрессиямаркеравповерхностном эпителии эндометрия (средний балл экспрессии – 3,05) принезначительной стромальной экспрессии (средний балл экспрессии – 0,95, рис.3.27). Эстрогеновые и прогестероновые рецепторы экспрессировались в ядрахэпителия и стромы эндометрия. Во 19,1% всех случаев стромальныйпрогестерон-эстрогеновый индекс (СПЭИ) был в пределах между 2 и 4, востальных 80,9% случаев отмечались отклонения СПЭИ от нормы.85При исследовании VEGF отмечали его умеренную экспрессию вэпителии, фибробластах и макрофагах стромы, эндотелии (средний баллэкспрессии 2,11, 3,05 и 2,95 для эпителия, клеток стромы и эндотелиясоответственно).
При исследовании маркера PAI-1 отмечали его высокуюэкспрессию в эпителии, строме и эндотелии сосудов эндометрия (среднийбалл экспрессии – 3,47, 3,47 и 3,57 для эпителия, стромы и эндотелиясоответственно, рис. 3.28).При исследовании коллагенов 1 и 3 типа в группе контроля отмечали ихэкспрессию в волокнистом компоненте стромы эндометрия. Экспрессияколлагена 1 типа либо отсутствовала, либо была слабо выраженной во всехслучаях. При этом отмечалась слабая экспрессия коллагена 3 типа вволокнистом компоненте эндометриальной стромы (рис. 3.29). В очагахсклероза отмечалось умеренное преобладание коллагена 3 типа надколлагеном 1 типа: в результате морфометрического исследования отмеченосоотношение площади экспрессии коллагенов 1 и 3 типов, равное 0,661 (рис.3.30, 3.31).Экспрессия ММР-2 была слабой либо вообще отсутсвовала в эпителии,строме и эндотелии эндометрия (средний балл экспрессии 2,0 0,6 и 0 дляэпителия, стромы и эндотелия соответственно, рис.
3.32). Экспрессия ММР-9была умеренной во всех компонентах эндометрия (средний балл экспрессии4,6, 3,0 и 1,0 для эпителия, стромы и эндотелия соответственно). Экспрессияфибронектина в строме и эндотелии сосудов была одинаково высокой(средний балл экспрессии 5,2 и 6,0 для стромы и эндотелия соответственно).Экспрессия ламинина была высокой в эпителии, строме и эндотелии быланезначительной (средний балл экспрессии 2,4, 1,6 и 1,0 для эпителия, стромыи эндотелия соответственно).863.5.Сравнение, статистическая обработка и оценка полученныхданных.Табл.3.1Исходы беременностей у пациенток в исследуемых группахГруппаБеременностейвсегоРодовЗамерших№131№270№342№41119 (61,3%)9 (29,0%)12 (17,1%)32 (45,7%)7 (16,7%)20 (47,6%)11 (100%)0Данные по исходам беременностей пациенток в исследуемых группахсуммированы в табл.
3.1. На основании этих данных можно сказать, что приНТ и нДСТ+НТ примерно половина всех беременностей замирают на сроке 610 недель и завершаются либо самопроизвольным, либо медицинскимабортом, при этом только 1/6 всех беременностей может завершиться родами,однако, показатели менструальной функции у каждой из пациенток были впределах нормы. Эти данные свидетельствуют о преимущественной роли НТв патогенезе женского бесплодия при сочетании нДСТ+НТ, посколькуизолированныйнДСТнедаеткаквысокогопроцентазамершихбеременностей, так и низкого процента родов от общего числа беременностей.27 пациенткам с тромбофилиями (независимо от наличия нДСТ) поповоду бесплодия было проведено суммарно 72 протокола вспомогательныхрепродуктивных технологий (ВРТ) – инсеминации и ЭКО, из них 61протоколов(84,7%)завершилисьнеудачей.11(15,3%)протоколовзавершились замершей беременностью на сроке до 10 недель.
Ни один изпроведенныхпротоколовнезакончилсяродами.Этоподтверждаетпредыдущий тезис о преобладании роли НТ в патогенезе женского бесплодияу женщин с сочетанием нДСТ+НТ, а также приводит к следующему выводу:пациенткам с наследственными тромбофилиями, по поводу которых непроводиласькакая-либотерапия,нерекомендуетсяприменениевспомогательных репродуктивных технологий ввиду их нецелесообразности.87Данные физикального исследования в исследуемых группах показалиследующие результаты: в группе №2 признаки синдрома нДСТ у пациенток,как правило, отсутствовали, при наличии представляли собой единичныепроявления в легких формах (миопия легкой степени, варикозное расширениевен нижних конечностей С1 степени по СЕАР).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
