Диссертация (1140952), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Также в группе №3 частотагомозиготных полиморфизмов гена PAI-1 была существенно выше, чем вгруппе №2 (77,8% против 30%). 3) В структуре проявлений синдрома нДСТпреобладают варикозное расширение вен, миопия, гипермобильностьсуставов, плоскостопие и пролапс митрального клапана, что соответствуетданным литературы. 4) У пациенток с вторичным бесплодием частотымутаций несколько выше, нежели у пациенток с вторичным бесплодием, что104подтверждает теорию о роли тромбин-индуцированных отложений фибрина впроцессе имплантации бластоцисты, а также подтверждает ряд исследований,в которых более частые мутации в генах системы гемостаза ассоциировалисьс меньшим снижением репродуктивной функции [26; 111].Наоснованииморфологическогоисследованиябылиполученыследующие результаты.
1) В исследуемых группах, особенно – в группе №3,замедлены процессы созревания эндометрия, что выражено в более частомвыявлении морфологических стадий ранней секреции и пролиферации впериод «окна имплантации. 2) Выявлено снижение среднего процента зрелыхпиноподий в поверхностном эпителии эндометрия в исследуемых группах,особенно в группах № 2 и 3, по сравнению с группой контроля, что, вместе сп.1 говорит о снижении рецептивности эндометрия. 3) В группах № 1 и 3выявили очаги дезорганизации соединительной ткани – мукоидное набухание– стромы эндометрия при окраске толуидиновым синим. 4) В группах №№ 13 были выявлены мелкие очаги фибриноидного некроза стромы и очагисклероза стромы эндометрия.
5) В группе 3 выявлены очаги склерозанаибольших размеров, что подтверждается данными морфометрии наибольшим соотношением между суммарной площадью очагов склерозастромы и общей площадью препарата.На основании результатов иммуногистохимического исследованиявыявлены следующие результаты. 1) В исследуемых группах сниженыпоказатели иммуногистохимические показатели рецептивности эндометрия(СПЭИ, эпителиальная экспрессия LIF). 2) Анализ экспрессии PAI-1 и VEGFпоказал увеличенную вероятность тромбоза и склероза стромы эндометрия висследуемых группах, при этом в группах с НТ ангиогенез усиливается, а вгруппах с нДСТ – наоборот, ослабляется, ослабление ангиогенеза говорит, всвою очередь, о снижении трофики стромы эндометрия при нДСТ. ЭкспрессияPAI-1 выше при наличии гомо- или гетерозиготного полиморфизма гена PAI1.
3) Анализ экспрессии матриксных металлопротеиназ, фибронектина иламинина показал, что при нДСТ и НТ замедлены процессы созревания105эндометрия и ухудшены условия для имплантации бластоцисты. 4) Анализэкспрессии коллагенов I, III типа показал замедление созревания стромыэндометриявходеменструальногоцикла,атакжезамедлениеремоделирования эндометриальной стромы в исследуемых группах.106Глава 4.
Обсуждение результатов и общее заключение.В мировой литературе имеется множество работ, показывающих, что НТтем или иным образом влияют на репродуктивную функцию женщин, приводяк различным проявлениям бесплодия: первичное бесплодие, вторичноебесплодие, неудачи протоколов IVF. Однако, в этих работах крайне редкопредставлен морфологический субстрат бесплодия. Более того, сами работыпоказывают весьма противоречивые данные.Например, между частотой мутаций FII 20210G>A и неудачнымиисходами ЭКО одни исследователи корреляций не находят или находятслабые корреляции, другие же находят сильные корреляции, в нашемисследовании пациенток с этой мутацией слишком мало, чтобы можно быловывести корректную корреляцию [22; 26]. То же касается и мутации FV Leiden.Работы H.Qublan, E.
Grandone и C. Coulam показывают, что у женщин с 3 иболее неудачными попытками ЭКО в анамнезе мутация FV Leiden встречаетсястатистически достоверно чаще по сравнению с группой контроля [22; 25; 26].I. Martinelli и A. Simur показывают отсутствие статистически значимыхразличий в репродуктивной функции между группой с мутацией FV Leiden игруппой контроля [109; 110]. Наконец, в исследовании W. Gopel et al. показано,что в группе пациенток с мутацией FVL в 90% случаев первая попытка ЭКОбыла удачной по сравнению с 49% в группе без мутации FVL [111]. Подобноеявление в литературе объясняется тромбин-индуцированными отложениямифибрина, необходимыми для нормального процесса имплантации [108].Однако, такой высокий уровень имплантации, по мнению K.
Juul et al.,нивелируется высокой частотой выкидышей и абортов в дальнейшем [112]. Внашем исследовании пациенток с мутацией FV Leiden слишком мало, чтобыделать те или иные заключения, но даже среди этого незначительногоколичества не просматривается никаких явных закономерностей.Полиморфизмыметилентетрагидрофолатредуктазы(MTHFR),поданным разных работ, снижают вероятность наступления беременности и107повышают вероятность выкидыша на ранних сроках, который нередко можетбыть незамечен клинически. Авторы связывают полиморфизмы MTHFR снарушением васкуляризации ворсин хориона и нарушениями развитиянервной трубки на ранних сроках беременности [115; 116; 117].
В нашемисследовании полиморфизмы гена MTHFR в группе №3 встречались гораздочаще у женщин с первичным бесплодием по сравнению с женщинами совторичным бесплодием, при этом в группе №2 различия не былистатистически значимыми, отсюда можно сделать вывод, что обменгомоцистеина, который регулируется MTHFR, играет определенную роль впатогенезе нДСТ.
Выше отмечалось, что одной из причин развитияпервичного бесплодия при полиморфизмах MTHFR является нарушениеваскуляризации ворсин хориона. Также мы отмечали в нашем исследовании,что для изолированного нДСТ характерно снижение экспрессии VEGF иснижение ангиогенеза в эндометрии в целом, что впоследствии можетпривести и к нарушению ангиогенеза в ворсинах хориона, а, следовательно, иснижению их васкуляризации. Этим фактом можно объяснить и отсутствиестатистически значимых различий в группе №2.
Поэтому с некоторой долейуверенности можно утверждать, что метилентетрагидрофолатредуктаза такжеопределяет общность патогенеза НТ и нДСТ у женщин с бесплодием.По данным разных работ, полиморфизмы PAI-1, особенно гомозиготныйполиморфизм 4G/4G, играют важную роль в патогенезе женского бесплодияпри наследственных тромбофилиях [107; 120]. При этом показывалось, что длягомозиготного полиморфизма характерны более частые срывы имплантации,а также более частые рецидивирующие потери плода, что С. Сoulam объяснялболее высокой активностью белка PAI-1 при полиморфизме 4G/4G, то есть,более высокой активностью антифибринолитической системы [105; 107; 120].В нашей же работе показано отсутствие статистически значимой разницы впрогнозе беременности у пациенток с наследственными тромбофилиями иналичием либо отсутствием полиморфизмов гена PAI-1.
Мы объясняемданный факт структурой полиморфизмов генов факторов свертывания: для108большинства пациенток в нашем исследовании характерны полигенныенаследственные тромбофилии, и полиморфизм PAI-1, конечно, играет в ихпатогенезеопределеннуюроль,ноонадалеконе первостепенная,повышенный риск тромбоза эндометриальных сосудов достигается за счетсочетания полиморфизмов нескольких белков. А если сравнивать пациентокиз группы контроля с пациентками из групп №2 и №3 с гомозиготнымполиморфизмом PAI-1, то действительно будут статистически значимыеразличия в прогнозе беременности.При этом данные многих источников подтверждают наши данные оважной роли полиморфизма нескольких генов в патогенезе нарушенийрецептивности эндометрия при наследственных тромбофилиях [26; 105; 147].Ввиду малого количества пациенток с полиморфизмами 1-3 генов системысвертывания крови, мы не можем провести достоверное исследованиеразличий репродуктивной функции у пациенток с моно- и полигенныминаследственными тромбофилиями.
Поднимать вопрос о том, мутации илиполиморфизмы скольких генов свертывающей системы крови достаточны дляразвитиянарушенийрецептивностиэндометрия,мысчитаемнецелесообразным, поскольку в ряде работ показано, что статистическизначимыхразличийвморфологическихииммуногистохимическихособенностях рецептивности эндометрия у пациенток с моно- и полигеннымиНТ нет [121]. Кроме того, мутации или полиморфизмы разных генов,очевидно, вносят свой, пусть и небольшой, но все же различный вклад ввероятность развития тромбоза сосудов микроциркуляторного русла вэндометрии.Несмотря на достаточно большой объем исследований в зарубежнойлитературе, ни в одном исследовании, посвященном женскому бесплодию принаследственных тромбофилиях, не было проведено как морфологическогоисследования эндометрия, так и иммуногистохимического исследованиямаркеров рецептивности эндометрия.109Однако,вотечественнойлитературеимеетсянесколькоморфологических и иммуногистохимических исследований при некоторыхформах наследственных тромбофилий.
Например, в диссертационной работеТ.А.Охтырской«Оптимизацияпрограммыэкстракорпоральногооплодотворения у пациенток с риском развития тромбофилии» былопроведеносравнениеморфологическихииммуногистохимическихпоказателей рецептивности эндометрия: в группах с генотипами 4G/4G(гомозиготный полиморфизм) и 5G/5G (норма) гена PAI-1 не были выявленыразличия в основных показателях рецептивности эндометрия, однако междуосновными группами (с наследственными тромбофилиями преимущественнополигенного и моногенного характера соответственно) и группой контроля(здоровыепациентки)имелисьстатистическизначимыеразличиявэкспрессии PAI-1 и VEGF в эндометрии, при этом в основных группахэкспрессия PAI-1 повышалась, а экспрессия VEGF, наоборот, снижалась посравнению с группой контроля[121].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
