Диссертация (1140852), страница 25
Текст из файла (страница 25)
В связи с этим возникает необходимость вдоказательстве соматогенного генеза астении в изученной выборке.146Соматогенная астения при саркоидозе в настоящем исследованииотграничивалась от астении в рамках расстройств шизофренического спектранаоснованииследующихпризнаков.Вопервых,приастении,формирующейся в структуре психосоматических расстройств при саркоидозане выявляютсяядерные когнитивные нарушений, предпочтительные дляэндогенного процесса (чувство перерывов в ходе мыслительного процесса,параллельные мысли и т.
д.). Во-вторых, астения при саркоидозеобнаруживает четкую ритмологическую связь с проявлениями основногозаболевания в отличие от неизменной со временем аутохтонной астении.Отграничение соматогенной астении от астении в рамках динамикирасстройств личности и невротических состояний возможно на основаниипреобладания при соматогенной астении физического компонента.Гипервентиляционные расстройства, F45.3 (10 набл.,2 муж., 8 жен.,ср.возраст - 51±10,4 года)в настоящей выборке были вторыми (послеастенических) по распространенности.Симптоматика ГВС определялась так называемой «поведенческойодышкой», представленной затруднением и чувством неполноты вдоха,сопровождающейся ощущением неспособности до конца «расправить»легкие.Наряду с «поведенческой одышкой» в клинической картине ГВСнаблюдаются явления аэрофагии, зевоты, навязчивого сухого кашля,глубоких «тоскливых» вздохов.У 6 больных в изученной выборке дисфункция дыхания представленапреимущественнодиспноэсфорсированнымвдохомичувствомнедостаточности глубины вдоха, в то время как у остальных (4 набл.) -147нарушения дыхания реализуются в форме учащенного дыхания или дыхания«загнанной собаки».У некоторых больных (4 набл.) отмечались также болевые ощущения вобласти грудной клетки, не находящие соматического объяснения и необнаруживающие параллелизма с симптомами заболевания, а также общимуровнем воспаления и тяжести легочной патологии.Гипервентиляционнаясимптоматикапровоцируетсясредовымистрессорами, преимущественно ассоциированными с дыхательной функцией– субъективно неприятные запахи, запыленность, духота.
Также в половинеслучаев (5 набл.) явления гипервентиляции усиливались в ответ на душевныепереживанияиконкурирующиереспираторныезаболевания(остраяреспираторная вирусная инфекция, бронхит).На фоне существующей одышки (как обусловленной соматическимсостоянием, так и нет) у больных с ГВС формируются пароксизмы тревогипо типу «малых» панических атак по Sheehan D.V., Sheehan K.
цит по [23], вструктуре которых доминируют соматовегетативные, а не когнитивныепаттерны тревоги.Параллелизм симптомов ГВС с патологией легочной ткани присаркоидозе был пацриальным (0,52, p=0,71). Ни у одного больного с ГВС небыло выявлено отчётливых нарушений функции легких по обструктивномуили рестриктивному типу.Следует подчеркнуть, что ГВС формировалось на базе особойличностной предиспозиции, представленной проявлениями невропатии сакцентуацией на функции дыхания. В результате данный синдром можнотрактовать как один из вариантов имплицитных психических расстройств поА. Б. Смулевичу и соавторам [48] – то есть нарушений, формирующегося нафоне существующей соматической патологии у предрасположенногопациента.148Наличие ГВС может вызывать трудности в диагностике и терапиипациентов с саркоидозом.
Проявления гипервентиляции способствуютнеобходимостипроведениядополнительныхдифференциально-диагностических методов обследования с целью объективизации истинныхлегочных симптомов, а также способствуют затруднению процесса лечения(ГВС приводит к необоснованному назначению или приему повышенных дозсоматотропных лекарственных препаратов).Аффективные расстройства, F31; F32 (9 набл., 3 мужчин, 6 жещин,средний возраст - 49,95±14,5 лет) при саркоидозе были представленынозогенными депрессиями на факт диагностики заболевания или в связи сошибочным предположением о наличии более тяжелого соматичекогозаболевания(тубрекулеза,ракалегкого)ивариантомбиполярногоаффективного расстройства - соматореактивной циклотимией.Нозогенные депрессии после верификации диагноза саркоидоза легкихбыли немногочисленны - 4 набл. (44%) в группе депрессий, 5% по всейвыборке, что значительно меньше, чем при других заболеваниях, в том числеи легочных (ХОБЛ, бронхиальная астма).Клинически нозогении в ответ на диагностику саркоидоза определяютсятревожной депрессией, содержательная характеристика которой реализуетсяв представлениях о собственной инвалидизации (в связи с легочнымзаболеванием), неблагоприятном, затяжном, а порой и фатальном исходеболезненного процесса.Ведущее место в структуре таких депрессий занимала подавленность итревогафутуристическойнаправленности:опасениявозможногонеблагоприятного прогноза легочного процесса, страх усиления астении,ухудшения качества жизни вплоть до потери работоспособности иинвалидизации.149Психосоматическиеритмологическойзависимостькорреляциимоделилишьдепрессийотодноговобнаруживали(согласнообщемедицинскойисточникаритма–сети[67])проявленийгранулематозного процесса (в отличие от аутохтонных суточных колебанийпри эндогенных депрессиях).Наряду ядерными симптомами депрессий (подавленность, тревогаипохондрического содержания) в структуре нозогений аффективного кругаотмечалась соматизированные (проявления гипервентиляци, нарушения сна иаппетита) расстройства.У всех изученных больных на фоне проводимой психофармакотерапии(2набл.)илисамопроизвольно(2набл.)формировалисьстойкиесиндромальные ремиссии.Нозогении в ответ на ошибочную диагностику более тяжелогозаболеваниябылиотмеченыу2больных.Такиедепрессиихарактеризовались более коротким периодом и меньшей выраженностьюпсихопатологической симптоматики.Послепроведениядифференциальнойдиагностики,исключенияонкологической или инфекционной природы страдания и установленияправильного диагноза, как правило, гипотимия, тревога за здоровьеподвергались полной редукции, а больные неизменно отмечали «облегчение»своего эмоционального состояния.С этим связана достоверно большая длительность депрессий на фактдиагноза саркоидоза по сравнению с реакциями, формирующимися в ответна ошибочную диагностику рака легкого или туберкулез (6,3±1,1 мес.
vs2,4±1,3 мес., p<0,05).Невысокая распространённость депрессий при саркоидозе и ихнебольшаявыраженностьпосравнениюсдругимихроническими150соматическими заболеваниями (ИБС, рак, бронхиальная астма, ХОБЛ) можетбыть объяснена как более благоприятным течением гранулематозногопроцесса,возможностьюэффективноймедикаментознойкоррекциисостояния, так и меньшей семантической значимостью такого диагноза каксаркоидоз.В 3 наблюдениях отмечалась соматореактивная циклотимия - особыйвариантсоматогеннопровоцированногобиполярногоаффективногорасстройства, описанный ранее на выборках больных с ревматологическимии онкологическими заболеваниями [51; 61].Клиническая картина эпизодов спровоцированной легочной патологиейбиполярного расстройства представлена комбинацией типичных проявленийциркулярноймеланхолии,всвоейвыраженностиотличающейсяотклассических нозогенных проявлений (витальная тоска за грудиной,нарушения сна и аппетита, циркадианный ритм с усилением гипотимии вутренниечасы),иотчетливогонозогенногокомплекса(страхпрогрессирования гранулематозного воспаления, опасения присоединенияосложнений, инвалидизации и пр.).
Течение инициальных депрессивныхрасстройств в данной группе совпадало с манифестацией\экзацербациейсаркоидного воспаления, приведшего к обращению к врачу и установлениюдиагноза. В последующем (по минованию первого обострения саркоидоза) увсех пациентов выявлялись повторные, соотносящиеся с динамикойсоматического недуга как депрессивные расстройства с денотативнымнозогенным комплексом (вовлечение других органов, прогрессированиевоспалительного процесса), так и совпадающие с образованием стойкихремиссийсаркоидозагипоманиакальныеэпизоды.Вэпизодыгипоманиакальных состояний отмечались признаки «полета в здоровье» [13]:убежденность в скором полном излечении, фиксация на положительныхаспектах,уверенностьвневозможностирецидива,атакже151посттравматического роста – повышенная (в рамках конвенциональныхнорм) активность, стремление изменить свою жизнь.Гипоманиакальныесостоянияхарактеризовалисьдлительностью,сопоставимой с депрессивными фазами в рамках соматореактивнойциклотимии.Вотличиеотбиполярногоаффективногорасстройства,манифестирующего вне связи с соматическим заболеванием, у больных неотмечается тенденции к учащению аффективных фаз, формированиюсмешанных состояний.К формированию соматореактивной циклотимии предрасполагалоналичие аномалий личности аффективного круга (гипертимное, истерогипертимноеРЛ),расстройствам,анаследственнойтакжеотягощенностиналичиереактивнопоаффективнымспровоцированныхгипотимических эпизодов циркулярного уровня в анамнезе.Ипохондрические расстройства (7 наблюдений, 10%, 3 мужчин, 4женщин, средний возраст 47,2±14,3 года) в связи с большой длительностью(5,7±2,6 года), превышающей таковую для всех остальных психическихрасстройств в настоящей выборке (р<0,001) могут быть квалифицированы врамках категории ипохондрических развитий cum materia [13].
Синдромальноипохондрическиенарушениясоответствуютпроявлениямразвитиясявлениями невротической и истерической ипохондрии.На первом плане в структуре невротической ипохондрии выступалиполиморфныеоргано-невротическиесимптомы,амплифицирующиеактуальную легочную патологию (одышка в покое, навязчивый сухойкашель, формирующиеся на вдохе болевые ощущения в грудной клетке ипр.),сопровождающиесявегетативнымирасстройствамипотоотделение, усиленное сердцебиение и пр.).(повышенная152Помимо этого выделялись страхи утяжеления заболевания (нозофобии),которые в соответствии с бинарной структурой тревожно-фобическихрасстройств [33]сопровождались избегающим поведением в формесамощажения, уклонения от физических нагрузок, избегания ситуаций, вкоторых медицинская помощь недоступна.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
