Диссертация (1140688), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Именно поэтому для определениявозможности использования антимикробных препаратов различных групп вкачестве эмпирической терапии ИМП необходим регулярный анализчувствительности уропатогенов[41, 50].По мнению большинства авторов, препаратами выбора являютсяантибиотикиспродуцирующихфторхинолоны,высокойактивностьюбета-лактамазыимеющиевотношениирасширенногопочечныйпутьвозбудителей,спектра,выведения,например,защищенныепенициллины, цефалоспорины 2-3 поколения, аминогликозиды [41, 47, 103].В определенных клинических ситуациях (неэффективность стартовойтерапии или клинически тяжелое течение инфекционного процесса)предпочтительнее использовать антибактериальные препараты с наличием вих спектре антисинегнойной активности, например, фторхинолон (если неиспользовалсядлястартовойтерапии),ингибитор-защищенныйаминопенициллин (пиперациллин/тазобактам), цефалоспорин 3 поколения,или карбапенем в комбинации с аминогликозидом, либо в качествемонотерапии [57].Длявозбудителейгоспитальнойинфекцииболеехарактернарезистентность к фторхинолонам и цефалоспоринам 2-4 поколения [41].26Важнуюрольприлеченииурогенитальнойинфекциииграетэмпирическая терапия, т.е.
лечение до получения микробиологическихданныхуконкретногопациента[20].Выборстартовогорежимаантибактериальной терапии должен основываться на данных местногомикробиологического мониторинга с учетом спектра возбудителей мочевойинфекции и уровня их резистентности к антибиотикам [40]. Резистентность кфторхинолонам среди возбудителей семейства Enterobacteriaceae составляетоколо 10% [27].CullenI.M. и соавт. (2012) в ретроспективном исследовании на большойгруппе пациентов (n=42 033) за одиннадцатилетний период показализначительную тенденцию увеличения устойчивости бактериальной флоры кампициллину,триметоприму,гентамицинуиципрофлоксацину[143].Исследователи продемонстрировали, что против кишечной палочки наименееактивными были ампициллин и триметоприм, с суммарным показателемчувствительности 58,3 и 33,8%, соответственно.
Тревожным является то, чтообщий уровень резистентности к гентамицину на сегодняшний деньсоставляет 3,4%, но увеличивается со скоростью 0,7% в год (р<0,001) [143].Резистентность к цефалоспоринам в популяции урологических пациентовсуммарносоставила6,4%.А,вотустойчивостькципрофлоксацинуприближается 20% у пациентов с госпитальной ИМП, и приближается к 30%в общей популяции населения [143]. Тем не менее, авторы считаютразумным эмпирическим выбор антибиотика в том сообществе, где с уровеньустойчивости к антибактериальным препаратам за 11-летней составляет10,6% [143].Prabhu A.
и соавт. (2013) в своем исследовании (n=249) показали, чтонаиболее распространенным уропатогеном является кишечная палочка [132].Авторы показали, что примерно 50% выделенной E.coli были устойчивы кампициллину. Так же была продемонстрирована низкая резистентность кцефалоспоринам, менее 5%.
К сожалению, эти наблюдения и выводы былисделаны на небольшой группе пациентов [132].27Кристич М. и соавт. (2012)также оценивали распространенностьрезистентности антибактериальных препаратов к кишечной палочке (n=301).На примере российской группы пациентов исследователи установилиустойчивость E.coli к ципрофлоксацину до 12,6% [36]. Недостатком этойработы так же является малая группа респондентов.ДанныеРоссийскогоисследованиядинамикиантимикробнойрезистентности возбудителей внебольничной инфекции мочевых путей(Дармис, 2011), определили препараты, уровень резистентности к которымпревышает пороговый уровень для эмпирического назначения (10-20%):ампициллин (37%), ко-тримаксозол(22,6%), налидиксовая кислота(13,2%) иприближается у фторхинолонов(9,5%) [50].
Только для фосфомицинатрометамола (1,1%) и фуразидина (0,5%). Для амикацина и карбапенемовбыл показан почти нулевой уровень резистентности для всех возбудителей[50].Подавляющее большинство штаммов, выделенных из мочи пациентов спиелонефритом на фоне уролитиаза и наличием сопутствующего СД,характеризуются множественной лекарственной устойчивостью [10, 38, 83,104].
Особенно неблагоприятным является тот факт, что в настоящее времявозрастает количество штаммов патогенных бактерий, имеющих высокуюстепень резистентности к большинству антибактериальных препаратов. Сдругой стороны, растет и число больных со сниженной иммунологическойреактивностью.Всеэтоспособствуетростучислаострыхформпиелонефрита, часто переходящих в его гнойно-деструктивные формы [19,41, 56].По данным Российских исследований относительно эффективнымантибиотиком для аэробных и анаэробных микроорганизмов у пациентов сМКБ, осложненной СД, являлся цефотаксим [10, 48]. Попытки выявить«универсальный препарат» при рецидивах ИМП на сегодняшний деньостаются неудачными [10, 70, 98].28Синякова Л.А.
считает, что препаратами выбора для стартовойэмпирической терапии острого осложненного пиелонефрита при наличиифактора риска сахарного диабета является карбапенемы 1-2 группы [63].Автор рекомендует производить оценку эффективности антибактериальнойтерапии ИМП через 48-72 часа, с последующей коррекцией терапии порезультатам бактериологического исследования. Наиболее эффективной как склинической, так и экономической точки зрения является ступенчатаяантибактериальная терапия [63].Другая группа Российских авторов (Локшин К.Л., Винаров А.З., 2012)изучали характерные особенности нозокамиальных инфекций в Клиникеурологии с целью выявления возможных изменений их восприимчивости клекарствам [69].
В связи с этим учеными в 2010 году был отмечен высокийпоказатель резистентности представителей Enterobacteria к цефалоспоринам(63,2%) и фотрхинолонам (58,3%), средний – к амкацину (11,8%), и низкийуровень устойчивости к имипенему (1,3%) и фосфомицину (6,4%). В 2010 г.устойчивость Enterococci к ампициллину составила 14,6%, к фторхинолонам-65,2%, рифампицину – 65,2%, нитрофуранину – 9,1%, фосфомицину –29,4%, ванкомицину -0%. В 2010 г.
отмечены впервые важные изменения впрофиле чувствительностиP. aeruginosaкмеропенему –возрослаустойчивость до 38,9%, а к цефалоспоринам 3-го и 4-го поколения – до26,3%,остаетсявысокойустойчивостькгентамицину-57,9%,кципрофлоксацину – 72,2%, амикацину – 36,8% [69].Одним из наиболее часто используемых препаратов для терапии ИМП вмире являются фторхинолоны [56, 115]. В России уровень устойчивостиуропатогенной E. coli к фторхинолонам, по данным различных исследований,колеблется от 4,3 до 12,9%, составляя в среднем около 7–8%.
Известно, чтоученые не рекомендуют назначать фторхинолоны при уровне резистентностик ним уропатогенов в популяции более 10% [125]. ПроведенныеисследованияРафальскогоВ.В.исоавт.(2009)показывают:прираспространенности фторхинолон резистентных штаммов уропатогенов29<20% левофлоксацин можно использовать в стандартных дозировках, припревышении этого порога, но при МПК, не превышающем 32 мг/л,необходимо использование дозы 750 мг 1 раз/сут [85].Таким образом, является актуальным предварительное определениеантибактериальнойпрепаратовнерезистентноститолькомикробиологическоговуропатогеноваэробных,нокультивирования,иквдляширокомуспектруанаэробныхусловияхпоследующеговыбораэффективного способа лечения. При выборе тактики медикаментозноголечения необходимо учитывать течение МКБ и ее осложнений, а такженаличие интеркуррентной патологии (метаболический синдром, сахарныйдиабет).Анализ литературных данных показал, что на сегодняшний деньсуществуетмалоисследований,посвященныхраспространенностиидинамическимизменениямантибактериальнойуропатогеноврезистентности в конкретных районах Российской Федерации.
Пересмотррекомендаций по антимикробной терапии инфекций мочевыводящих путейпроизводитсянерегулярно,чтоотражаетсянакачествелеченияурологических пациентов.Большинство работ в анализируемой нами литературе, посвященосердечно-сосудистым рискам при сахарном диабете [9, 62, 80].
И, крайнемалоисследованийпосвященосравнительномумикробиологическомуанализу изменения структуры возбудителей и их чувствительности кантибиотикам у больных с мочекаменной болезнью, страдающих сахарнымдиабетом типа 2.Все вышеизложенное является актуальным, и требует дальнейшихисследований в этой области.30ГЛАВА 2.ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.2.1. Общая характеристика пациентов.Данное исследование проведено на базе урологического отделенияНУЗ ОКБ на ст.
Волгоград-1 ОАО «РЖД».Нами было выполнено фармакоэпидемиологическое ретроспективноеисследование,объектомкоторогослужилапервичнаямедицинскаядокументация (истории болезни) за 2009 и 2013 гг.Исследование мы разделили на 3 этапа:1. Ретроспективный анализ историй болезни пациентов за 2009 год,составивших 1 группу исследования.2. Ретроспективный анализ историй болезни пациентов за 2013 год,составивших 2 группу исследования.3. Сравнительный анализ обеих групп пациентов.Всего за 2009 год проанализировано 503 истории болезни пациентов сустановленным диагнозом «мочекаменная болезнь». Бактериологическоеисследование мочи выполнялось у 88 человек, 17,5 % случаев.
За 2013 годпроанализировано564историиболезни,исследованиемочинабактериологическую флору выполнялось у 91 пациентов, 16,1 % случаев.Уостальныхвыполнялосьпиелонефрита,впациентовсвязилибосбактериологическоеотсутствиемпредшествующимлибоисследованиеклиническойприемомнекартиныантибактериальныхпрепаратов в течение 14 дней перед госпитализацией.Таким образом, в исследование было включено 179 пациентов сдиагнозом «мочекаменная болезнь».
В первую группу включено 88 (49,1%)больных, во вторую группу – 91 (50,9%) пациент.Критериями включения больных в исследование были:- лица мужского и женского пола в возрасте от 18 лет,- наличие установленного диагноза «мочекаменная болезнь»,31- наличие выполненного бактериологического исследования мочи.Критериями исключения из исследования были:- сопутствующие онкологические заболевания;- сопутствующий туберкулез;- наличие у пациентов постоянного уретрального катетера на моментгоспитализации;- беременность и период лактации;- наличие у пациента другого заболевания, требующего назначениясистемной антибактериальной терапии;- острая или хроническая почечная недостаточность;- пациенты с ВИЧ-инфекцией.При оценке соматического статуса обращали внимание на своевременноеконституциональное и половое развитие, определение типа телосложения,вторичные половые признаки.Характер жалоб.У всех пациентов при первичном обращении имелись жалобы: боль впоясничной области разной степени интенсивности, повышение температурытела, озноб/познабливание, дизурия.
Распределение пациентов с учетомхарактера жалоб представлено на рисунке 1. Как видно из представленногорисунка, боль в пояснице и гипертермия (100% и 93,8%, соответственно)встречались практически у каждого пациента.32120%100%100%93,80%80%60%41,30%34%40%20%0%боль в поясницегипертермияознобучащенноемочеиспусканиехарактер жалобРисунок 1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
