Диссертация (1140617), страница 14
Текст из файла (страница 14)
В этой группе пациентов сравнении с пациентами с ДЭПотсутствоваликогнитивныенарушения,припроведениинейропсихологического обследования, а также признаки существенногососудистого поражения по данным дуплексного сканирования и МРТ. Лишь уодной пациентки была артериальная гипертензия. Жалобы на повторяющиесяприступы вестибулярного головокружения необоснованно расценивались какпроявление ДЭП.
Данные, полученные в ходе исследования, согласуются срезультатами других исследований, которые показывают, что в нашей страненедостаточно хорошо диагностируются вестибулярные нарушения вследствиеДППГ, вестибулярного нейронита, болезни Меньера и др, многие пациентыдаже при характерной клинической картине ДППГ длительное время получалилечение как пациенты с ЦВЗ [27,76,77].Пациентам, которым был установлен диагноз ДППГ, было назначеноадекватное лечение – вестибулярные супрессанты, проводилась вестибулярнаяреабилитация. Все терапевтические мероприятия были также направлены на84профилактику рецидивов пароксизмов головокружения. Всем пациентам сДППГ были даны разъяснения о том, что головокружение не связано ссосудистойпатологиейголовногомозга,авызванозаболеваниемпериферического отдела вестибулярной системы, носит доброкачественныйхарактер и не имеет таких осложнений, как церебральный инсульт.В результате проведенного лечения все пациенты с головокружениемотметили значительное уменьшение частоты приступов головокружения иулучшениеобщегосамочувствия.Важноотметить,чтокомплекстерапевтических и реабилитационных мероприятий при ДППГ дает быстрыйположительный результат [77].У 17 (32%) при нейропсихологическом обследовании выраженныекогнитивные нарушения не наблюдались, в этой группе пациенты предъявлялимассу полиморфных жалоб, таких как головные боли, головокружениенесистемного типа, тяжесть в голове, неустойчивость, предобморочныесостояния,общаяслабость,психоэмоциональныхнагрузок,плохаяпереносимостьнарушениясна,физическихкоторыеиошибочнорасценивались как проявление цереброваскулярного заболевания В этой группепациентов отсутствовали изменения при проведении нейровизуализации,характерныедляцереброваскулярногозаболевания.Большинствоэтихпациентов длительно наблюдались в поликлинике и получали лечение поповоду ДЭП, при этом не проводилось когнитивное обследование.
Проводимоелечение включало препараты, направленные на улучшения кровоснабжения ифункционального состояния головного мозга. По результатам обследования упациентов с тревожными и (или) депрессивными синдромами эмоциональныерасстройства по госпитальной шкале тревоги и депрессии оказались болеезначительные, чем в остальных группах.Все пациенты данной группы были консультированы психиатром,который подтвердил диагнозы тревожного и (или) депрессивного расстройстваневротического уровня.
Таким образом, причиной вышеперечисленных жалоб,85напоминающих проявления ЦВЗ, были нарушения тревожно-депрессивного иипохондрического характера.ПациентамиспользованиембылоназначеноантидепрессантовизсоответствующеегруппылечениеСИОЗС,спроводиласьповеденческая и суппортивная психотерапия. Все пациенты на фоне леченияотмечали значительное улучшение состояния, регресс жалоб, которые носилисоматоформный характер и расценивались как проявление хроническогоцереброваскулярного заболевания [68]. Тревожно-депрессивные расстройствасопутствуют, но не являются ведущим проявлением СКН [19,20,24,30,68,102].При проведении исследования были выявлены и другие заболевания,протекавшие под маской ДЭП – нейродегенеративные заболевания скогнитивнымирасстройствамиилиспреимущественнымпоражениемэкстрапирамидной системы, ВИЧ-инфекция и др.Поиск новых диагностических критериев ДЭП, равно как и СКН, показалсвою важность не только как диагностический инструмент в клиническойпрактике, но также и для выявления их распространенности при проведениипопуляционных исследований, выявлении факторов риска и разработки новыхметодов лечения.
Клиническая картина ДЭП представлена когнитивными иполиморфными двигательными нарушениями. Тем не менее, когнитивныенарушения являются ключевым проявлением ДЭП. Когнитивные нарушенияпри ДЭП носят преимущественно «субкортикальный» характер в видеумеренного расстройства исполнительных или регуляторных функций сотносительной сохранностью памяти (неамнестический тип УКН).
По мерепрогрессирования ДЭП проходит три стадии, на последней стадии когнитивныйдефектдостигаетнаибольшейвыраженности,профессиональной деятельности, социальной иприводякбытовойнарушениюадаптации, исоответствует сосудистой деменции [18,24,25,68,85,87,98,99,100].В мировой медицинской практике ДЭП не выделяется в качествесамостоятельной нозологической формы.
Термин ДЭП отсутствует и в МКБ-10.86Предложеносхожеепопатогенетическому механизмуразвитияипоклинической картине заболевание — СКН [177,179].Донастоящеговремени,вседиагностическиекритерии,характеризующие когнитивные нарушения, обусловленные ЦВЗ, основаны на 2основных факторах: выявление когнитивных расстройств (деменция или СКН)спомощьюнейропсихологическогообследования,атакженаличиемхарактерных для ЦВЗ изменений головного мозга при проведении дуплексногосканирования артерий и нейровизуализационного исследования, которыепозволяютобнаружитьпричинно-следственнуюсвязьмеждуЦВЗикогнитивными расстройствами [5,10,14,15,18,22,24,30,48,49,68,86,102].Диагноз ДЭП устанавливается на основании клинической картинызаболевания,наличияфактороврискаразвитияцереброваскулярногозаболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз,фибрилляция предсердий и др.) и исключения других заболеваний со схожейсимптоматикой.
При установлении диагноза ДЭ ведущее значение имеют 1)нейропсихологическое обследование, позволяющее выявить неамнестическийтип когнитивных нарушений; 2) нейровизуализация, при проведении которойможно обнаружить изменения в веществе головного мозга, представленныеперивентрикулярнымилисубкортикальнымлейареозом,последствиямиперенесенных инсультов в виде кист или зон глиоза; 3) ультразвуковоедуплексноесканирование,выявляющееатеросклеротическоепоражениемагистральных артерий головы [10,31,35,68].Возможно, наиболее важная проблема при диагнозе ДЭП - этосвоевременное распознавание случаев, имитирующих ее основные проявления,такие как, первичные головные боли,заболевания периферического отделавестибулярного аппарата, тревожно-фобические расстройства, депрессия,сопровождающаяся расстройствами когнитивной сферы, дефицит некоторыхвитаминов,гипотиреоз,хроническиелекарственныеинтоксикации,дегенеративные заболевания нервной системы и др.
[14,31,98,106].87На ранних стадиях хронического цереброваскурного заболевания (ДЭП,СКН) когнитивные нарушения носят легкий характер, существенно не влияя напрофессиональнуюисоциальнуюадаптациюбольного,преобладаютсубъективные симптомы в виде жалоб на повышенную утомляемость, снижениеконцентрации и истощаемость внимания, что мешает усвоению новогоматериала. Наблюдаются неврозоподобные нарушения— постоянная слабость,чувство неудовлетворенности ночным сном, раздражительность, эмоциональнаянеустойчивость, слезливость. Описанные симптомы появляются лишь приповышении функциональной активности головного мозга, для них характернынестойкость и значительные колебания в состоянии больных в зависимости отряда условий (переутомление, стресс и др.)[57,58,62,71,173,231].Однако подобные жалобы могут быть проявлением эмоциональнотревожных и депрессивных расстройств, не ассоциированных с сосудистойпатологией головного мозга [26,140,220,244].
Дифференциальный диагноз этихжалоб имеет большое клиническое значение, так как в дальнейшем онопределяет правильную тактику ведения этих пациентов [68,89,140,223,259].Жалобы пациентов с хронической сосудистой патологии головного мозга наранней стадии заболевания носят схожий характер [114,215,245]. Онипредставлены снижением работоспособности, общей слабостью, расстройствомсна, иногда головными болями, несистемным головокружением и нередкообозначаются в литературе как астенический синдром [11,47,103,118,251].Однако во многих случаях депрессия имеет первичный характер и напрямую несвязана с сосудистой патологией головного мозга. Однако часто пациенты сзатяжными депрессивными расстройствами, наблюдаются в поликлиниках сдиагнозомДЭП, потому что им своевременно не проводится оценкакогнитивных функций и эмоционального состояния, позволяющая выявитькогнитивные расстройства и (или) депрессию [68].При дифференциальной диагностике первичной депрессии с сосудистойпатологией головного мозга существенную роль играет и характерные длядепрессивных расстройств суточные и сезонные колебания выраженности88проявлений депрессии, а также связь с репродуктивным циклом у женщин[197,218,257,269].При дифференциальном диагнозе цереброваскулярного заболевания ипервичной депрессии, помимо клинической картины необходимо проведениекомплексногообследования,включаявыявлениефактороврискацереброваскулярного заболевания (возраст, пол, атеросклероз, артериальнаягипертензия, сахарный диабет, острый инфаркт миокарда, гипокинетическийсегмент левого желудочка, фибрилляция предсердий, кардиомиопатии и т.
д.),нейропсихологическое обследование для определения модальности и тяжестикогнитивныхнарушений,оценкуэмоциональногосостояния,атакжеинструментальные методы обследования (дуплексное сканирование сонных,позвоночных, а также внутричерепных артерий, МРТ головного мозга), которыепозволяют обнаружить признаки органического поражения головного мозга,вызванные как острой, так и хронической ишемией головного мозга.При хронической сосудистой патологии головного мозга, обычноопределяемой в нашей стране как ДЭП, в структуре когнитивных нарушений напервый план выступают нарушения исполнительных функций как следствиедизрегуляторного синдрома, обусловленного дисфункцией лобных долей[6,48,49,83,104].Первичныедепрессиииногдамогутсопровождатьсяклинической картиной псевдодеменции [119, 165].Сопоставлениерезультатовнейропсихологическогоинейровизуализационного обследований пациентов с жалобами, носящиминеспецифический характер, такими как головная боль, головокружение,нарушениясна,быстраяистощаемость,неустойчивостьвниманияиутомляемость, часто приводит к выводу, что эти жалобы не являютсяследствием хронического ишемического поражения головного мозга, аобусловлены тревожными и (или) депрессивными расстройствами [119, 135].При проведении дифференциального диагноза следует учитывать различныепсихиатрические расстройства, эндокринную патологию, инфекционные и89демиелинизирующие заболевания нервной системы [24,68].В современном понимании депрессивное расстройство представляетсобой состояние, характеризующееся подавленным настроением, отсутствиемпобуждений и снижением психомоторной активности в привычной социальнойсреде, снижением аппетита, которое может сопровождаться потерей веса.Депрессия, характеризуется заниженной самооценкой, чувством отчуждения,пустоты и безнадежности, а также потерей чувства «душевного благополучия»,которое с трудом поддается описанию [8,140].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
