Диссертация (1140617), страница 10
Текст из файла (страница 10)
5 пациентов сголовной болью напряжения во время обследования отмечали болезненностьпри пальпации шейных и перикраниальных мышц.При проведении нейропсихологического обследования у всех 12пациентов не выявлено когнитивных нарушений. Оценка эмоциональногостатуса выявила субклинические признаки депрессии у 7 пациентов и признаки57клинически выраженной депрессии у 1 пациента.По данным МРТ головного мозга у 1 пациента выявлены единичныеперивентрикулярные очаги (гиперинтенсивные в режиме Т2), у 11 пациентовочаговых и иных патологических изменений выявлено не было.
Признакиатеросклеротического поражения сонных и позвоночных артерий без стенозов илокальных нарушений гемодинамики выявлены у 8 пациентов.Таблица № 6Клиническая характеристикапациентов с дисциркуляторнойэнцефалопатией и первичными головными болямиКлиническиехарактеристики9 пациентов с12 пациентов сдисциркуляторнпервичнымиойголовнымиэнцефалопатиейболями(100%)(100%)6 (67%)8 (67%)Pχ²Атеросклеротическийстеноз до 50% соннойи(или) позвоночнойартерии по данным1,000,00дуплексногосканированияАтеросклеротическийстеноз 50% и болеесонной и(или)позвоночной артерии―3 (33%)по даннымдуплексногосканирования580,014,66Артериальная0,0059 (100%)5 (42%)8 (89%)―4 (44%)―1 (11%)1 (8%)9 (100%)―Головная боль4 (44%)12 (100%)0,0038,75Головокружение5 (56%)4 (33%)0,3081,03гипертензияИшемическая болезньсердцаФибрилляцияпредсердийСахарный диабетКогнитивныерасстройства0,000030,010,830,005Средняя или7,8717,26,580,0421,00,09повышенная2 (22%)7 (58%)2,733 (33%)1 (8%)0,142,089 (100%)1 (8%)0,000017,32тревожностьСредняя илиповышенная степеньдепрессииНаличие признаковсосудистогопоражения головногомозга по данным КТ3или МРТКак видно из данных, представленных в таблице 6, пациенты спервичными головными болями, в сравнении с пациентами с ДЭП, достовернорежестрадаютсердечно-сосудистыми59заболеваниями(артериальнаягипертензия,ишемическаяболезньсердца),унихотсутствуютгемодинамически значимые стенозы сонных и позвоночных артерий по даннымдуплексного сканирования и признаки выраженного сосудистого поражения поКТ или МРТ.
Ни у одного из пациентов не было выявлено когнитивныхнарушений при проведении нейропсихологического обследования. В этойгруппе отмечалась тенденция к более высокому уровню тревожности идепрессии, чем у пациентов с ДЭП. Ведущей жалобой всех пациентов этойгруппы,былажалобанаголовнуюболь(100%).Длядиагностикииспользовалась анкета, предложенная Российским обществом по изучениюголовной боли, которая позволила подтвердить наличие первичной головнойболи у всех пациентов этой группе (12 пациентов - 100%, соответственно).Пациентам с жалобами на головокружение (33%) проводилось краткоеотоневрологическоеобследование,котороепозволилоисключитьегосистемный характер.На основанииустановленногодиагноза, пациентам с диагнозомэпизодические головные боли напряжения для купирования головной болибыли рекомендованы - 2 пациентам парацетамол 1000 мг/сут, 5 пациентам ибупрофен 400-800 мг/сут и 1 пациенту напроксен натрия 550 мг/сут. В качестведополнительной терапии 3 пациентам с частыми эпизодическими головнымиболями напряжения был назначен тизанидин в дозе 6 мг/сут (в три приема).2 пациентам с диагнозом «Мигрень» был назначен релпакс (элетриптан)40 мг/сут для купирования приступов головной боли, 1 пациентке - имигран(суматриптан) в виде интраназального спрея.
1 пациентка с диагнозом«Кластерная головная боль» стала получать суматриптан интраназально.До обследования все пациенты, страдающие первичной головной больюи артериальной гипертензией, связывали свою головную боль с повышениемАД. Всем пациентам с артериальной гипертензией были даны разъяснения отом, что их головная боль не связана с повышением АД, а вызванасопутствующим заболеванием – первичной головной болью (головной болью60напряжения, мигренью или пучковой головной болью). Пациентам разъясненанеобходимость регулярного приема антигипертензивных средств под контролемАД. Пациенты с нарушением сна получали зопиклон 7,5 мг, 1 пациентка склиническими признаками депрессии получала миансерин в дозе 30 мг/сут ипсихотерапию (лечение у психотерапевта).За весь период наблюдения все пациенты, страдающие первичнымиголовными болями, отметили уреженение частоты приступов и уменьшениеинтенсивности головных болей, улучшение общего самочувствия.
Всепациенты, страдающие артериальной гипертензией, стали регулярно приниматьантигипертензивные средства, ориентируясь на уровень АД, а не наличие илиотсутствие головной боли, при этом у большинства (9 из 12) отмечена полнаянормализация уровня АД.Таблица № 7Показатели когнитивных функций пациентов с первичными головнымиболями и дисциркуляторной энцефалопатией (M±δ)ПоказателиПациенты спервичнымиголовнымиболями (12)Пациенты сдисциркуляторнойэнцефалопатией(9)PСредний возраст (лет)53,8 ±5,266,3 ± 6,70,00129,3 ±0,9826,1 ±1,30,0000117,0 ±1,59,0 ±2,50,05107,00 ± 1,410,0544,49 ±1,2234,3 ±6,80,058,25 ±3,67,9 ±3,080,81Краткая шкала оценкипсихического статуса(балл)Шкала лобнойдисфункции (балл)Тест рисования часов(балл)Тест символьноцифрового кодирования(балл)Госпитальная шкалатревоги и депрессии(балл)Как видно из данных, представленных в таблице 7, у пациентов с61первичными головными болями, в отличие от пациентов с ДЭП, не обнаруженокогнитивных нарушений.
При этом различия были статистически достоверны.В этой группе ни у одного из пациентов не отмечалось когнитивныхнарушений, изменений при КТ или МРТ головного мозга, характерных дляцереброваскулярного заболевания, поэтому не было оснований для диагнозадисциркуляторной энцефалопатии, с которым пациенты длительно наблюдалисьв поликлинике и получали неадекватное лечение. В этой группе пациентовэффективное лечение первичных головных болей способствовало улучшениюсостояния пациентов. К сожалению, эти пациенты в течение длительноговремени наблюдались в поликлинике, не получая эффективного лечения.
Вбольшинстве случаев диагноз первичных головных болей не вызывалсущественных затруднений, что отражает приведенное ниже наблюдение.Пациентка К., 51 год, предъявляет жалобы на приступы интенсивнойголовной боли, которые локализуются в височно-лобной области, чаще справа.Приступу боли обычно предшествует кратковременное (10-15 минут)появление 'белых хлопьев' перед глазами. Боли усиливаются при физическойнагрузке (ходьбе, особенно подъеме по лестнице), иногда сопровождаютсятошнотой и парестезиями в левых конечностях. Последний приступ головныхболей возник на работе, была повторная рвота.
По 'скорой медицинскойпомощи' доставлена в приемное отделение дежурной многопрофильнойклиники, где была осмотрена неврологом и направлена на амбулаторноелечение по месту жительства с диагнозом 'Дисциркуляторная энцефалопатияI ст. с цефалгией.
Декомпенсация'.Из анамнеза известно, что головные боли беспокоят пациентку с 17летнего возраста с частотой 1 раз в 2 месяца, ранее принимала различныепрепараты - цитрамон, анальгин, парацетамол с 'непродолжительнымположительным' эффектом. Приступ головной боли обычно продолжается от1 до 3 дней.3 года назад установлен диагноз артериальная гипертензия,антигипертензивные препараты принимает нерегулярно, связи головных болей62с подъемом цифр АД не отмечает. Общее состояние удовлетворительное.Соматической патологии не выявлено. Нейропсихологическое и неврологическоеобследование отклонений не выявили.При дуплексном сканировании магистральных артерий головы невыявлено стенозов и окклюзий сонных и позвоночных артерий.Порезультатам МРТ не отмечено очагового поражения головного мозга, заисключением легких проявлений лейкоареоза (единичные очаги повышеннойплотности в режиме Т2).
Нейропсихологическое исследование: КШОПС — 30баллов,батарея лобной дисфункции -18 баллов, при проведении теста нарисование часов - норма.На основании обследования пациентке поставлен диагноз мигрени саурой, артериальной гипертензии I степени. Ей даны разъяснения в отношениимигрении, её нелекарственной терапии, а также необходимости регулярногоконтроля АД (вне зависимости от наличия или отсутствия головной боли) ирегулярного приема антигипертензивных средств.
Для купирования приступовмигренибыл назначен релпакс (элетриптан) в дозе 40 мг/сут, при приемекоторого отмечено существенное снижение интенсивности головных болей,которые ранее приводили пациентку к длительной нетрудоспособности Втечение года наблюдения у пациентки возникли три приступа мигрени,которые были купированы приемом релпакса и не привели к утратетрудоспособности.Пациенткесталарегулярноприниматьантигипертензивные средства и контролировать АД, при этом наблюдаласьнормализация АД на уровне 120-130/80 мм рт.ст.3.5. Клиническая характеристика пациентов с доброкачественнымпароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ)У 4 (8 %) пациентов, наблюдающихся в поликлиникедисциркуляторнаяэнцефалопатия,установленос диагнозомдоброкачественноепароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) как причина жалобы63наголовокружение.Дообследованияжалобаэтихпациентовнаголовокружение ошибочно расценивалась как проявление хроническогоцереброваскулярногозаболевания.Уэтихпациентовотсутствоваликогнитивные расстройства или другие проявления ЦВЗ по данным КТ или МРТголовного мозга.У этих пациентов головокружение имело приступообразный характер,сопровождалось позывами на рвоту и провоцировалось поворотами головы,Приступы головокружения характеризовались малой продолжительностью —от нескольких минут до часа.
Все пациенты предъявляли жалобы нанепродолжительныеприступывращательногоголовокружениясопровождавшиеся тошнотой, позывами на рвоту, 3 из 4 пациентов такжеотмечали неустойчивость, которая оставалась и после приступов, и усилениеголовокруженияприповоротахголовы.Всепациентысообщалиобуменьшении интенсивности головокружения в покое.Факторрискацереброваскулярногозаболевания(артериальнаягипертензия) был выявлен только у одной пациентки. При проведенииневрологического обследования очаговой симптоматики не было выявлено ни уодного из пациентов. При проведении пробы Дикса-Холлпайка в очкахФрензеля у 4 пациентов выявлен горизонтальный нистагм с ротаторнымкомпонентом,чтопозволилодиагностироватькупололитиаззаднегополукружного канала.
У 2 пациентов проведение пробы вызывало характерныйприступ головокружения, после которого отмечались нарушения тандемнойходьбы, неустойчивость в позе Ромберга.При нейропсихологическомобследовании пациентов с ДППГ когнитивных нарушений не было выявлено ниу одного из пациентов. При дуплексном сканировании магистральных артерийголовы ни у одного из пациентов с ДППГ не было выявлено гемодинамическизначимых стенозов или окклюзий артерий, что позволило бы объяснитьголовокружение, как хроническую недостаточность притока крови к головномумозгу.Признакиначальногоатеросклеротическогопоражения,ввидеутолщения комплекса интима-медиа сонных артерий выявлены у 3 пациентов.64КТ или МРТ головного мозга не показало наличие изменений у 4пациентов с ДППГ в веществе головного мозга, позволяющих объяснитьпричину головокружения.Таблица № 8Клиническая характеристикапациентов с дисциркуляторнойэнцефалопатией и ДППГКлинические характеристики9 пациентов с4дисциркуляторнойпациентаэнцефалопатиейс ДППГ(100%)(100%)6 (67%)Pχ²3 (75%)0,760,093 (33%)―0,0011,73Артериальная гипертензия9 (100%)1 (25%)0,0038,77Ишемическая болезнь сердца8 (89%)―0,0029,24Фибрилляция предсердий4 (44%)―0,0012,56Сахарный диабет1 (11%)―0,0010,48Когнитивные расстройства9 (100%)―0,00013,0Атеросклеротический стеноздо 50% сонной и(или)позвоночной артерии поданным дуплексногосканированияАтеросклеротический стеноз50% и более сонной и(или)позвоночной артерии поданным дуплексногосканирования653Головная боль4 (44%)1 (25%)0,500,44Головокружение5 (56%)4 (100%)0,1092,562 (22%)1 (25%)0,1830,343 (33%)―0,0011,730,0038,77Средняя или повышеннаятревожностьСредняя или повышеннаястепень депрессииНаличие признаковсосудистого поражения9 (100%)головного мозга по данным1 (25%)КТ или МРТКак видно из данных, представленных в таблице 8, пациенты с ДППГ, всравнении с пациентами с ДЭП, значительно реже страдают сердечнососудистыми заболеваниями.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
