Диссертация (1140617), страница 13
Текст из файла (страница 13)
У остальных (82%) пациентов78когнитивные расстройства отсутствовали или были обусловлены другойпричиной, при этом по данным КТ или МРТ головы не определялось признаковсущественного сосудистого поражения. Поэтому их симптомы длительноошибочно расценивались как ДЭП. Полученные данные согласуется срезультатами Толмачевой В.А., которая показала, что у пациентов сартериальнойгипертензией,длительнонаблюдающихсясдиагнозомдисциркуляторной энцефалопатии или вертебробазилярной недостаточности всвязи с головокружением, выявляются другие заболевания, которые не связаныс сосудистой патологией головного мозга [91].Рисунок № 3.
Результаты лечения 50 пациентов с исходным диагнозомдиссциркуляторная энцефалопатия.У 9 пациентов ДЭП были установлены умеренные или выраженныекогнитивные нарушения неамнестического типа, которые были представленынарушением произвольного внимания и его переключаемости, способности кинициации и торможению действий, планированию, организации и контролюдействий, трудностями при одновременном выполнении нескольких действий,способностью к формированию понятий и т.д. При исследовании этих функцийособенно информативны шкалы оценивающие функции лобных долей79головного мозга [5,20,22,68]. Эти пациенты имели характерные изменения приКТ или МРТ головного мозга (лейкоареоз, «немые» лакунарные инфаркты),изменения сонных или позвоночных артерий при дуплексном сканировании, атакжефакторырискацереброваскулярногозаболевания(артериальнаягипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, фибрилляция предсердий и т.
д.).Ведение пациентов с ДЭП (сосудистыми когнитивными расстройствами)направленонацереброваскулярногопрофилактикуинсультазаболевания,улучшениеипрогрессированиекогнитивныхфункций,эмоционального статуса и коррекцию других возможных нарушений [172]. Наосновании всем больным назначена терапия с целью предупреждения инсульта(всем антигипертензивные и антитромботические средства, 4 пациентам –статины). В качестве средств, улучшающих когнитивные функции, 4 пациентовс выраженными когнитивными нарушениями стали получать мемантин. За весьпериод наблюдения (в среднем 1,5 года) ни у одного из пациентов не развилосьсосудистыхсобытий(инсульт,инфаркт),чтоотражаетэффективностькомбинированной терапии по профилактике инсульта [32,80,81,94,172,173].На фоне лечения мемантином у пациентов с выраженными когнитивнымирасстройствами отмечено улучшение когнитивных функций или отсутствие ихпрогрессирования, что согласуется с данными о положительном влияниипрофилактической терапии (в отношении инсульта) и противодементнойтерапии у пациентов с СКН.Важно отметить, что до включения в исследование всем пациентам с ДЭПне проводилась адекватная профилактика инсульта, пациенты с выраженнымикогнитивными расстройствами не получали противодементные средства.Полученные данные отражают реальную ситуацию в нашей стране снедостаточно эффективной терапией сосудистой патологии головного мозга,когда пациенты не получают эффективной профилактики инсульта.80Рисунок№4.Оптимизацияведенияпациентовсдиагнозомдисциркуляторная энцефалопатия в амбулаторной практике.Было проведено множество нейропсихологических исследований, цельюкоторых была попытка установить различия в когнитивных расстройствах принейродегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера) и сосудистыхзаболеваниях головного мозга.
Результаты этих исследований показали, чтопациенты с СКН хуже справляются с тестами, оценивающими функциональноесостояние лобных и подкорковых отделов, которые ответственны за регуляциюисполнительных функций, внимания, беглости речи и динамического праксиса[48,49,68,177,178]. Для пациентов с болезнью Альцгеймера характерноснижение баллов по тестам памяти на недавние события, повторения фраз иориентациивпространствеивремени[68,177].Вцеломпридифференциальном диагнозе следует делать акцент на анамнез заболевания,нейропсихологическое обследование, анализ данных дуплексного сканированиямагистральных артерий головы, нейровизуализации [68,132].В типичных случаях у пациентов с болезнью Альцгеймера на КТ и МРТ81выявляют атрофию энториальной коры, теменных долей и гиппокампов, такжеможно обнаружить истончение задних отделов мозолистого тела.
У пациентовпожилого возраста, цереброваскулярная патология часто сочетается с болезньюАльцгеймера, что существенно затрудняет диагностику. Это состояниеспособствовало появлению нового диагностического термина - смешаннаядеменция [20,57,154,177,191].Как показывают результаты проведенного исследования, пациенты сболезнью Альцгеймера, наблюдающиеся в поликлинике с диагнозом ДЭП, всравнении с пациентами с ДЭП имеют более пожилой возраст, выраженныеамнестические когнитивные нарушения, отсутствие признаков выраженногососудистого поражения и проявления атрофии височных долей по КТ или МРТ.Поэтомудажевамбулаторныхусловияхобычноудаетсяпровестидифференциальный диагноз сосудистых когнитивных расстройств и болезниАльцгеймера.
Полученные данные согласуются с данными о том, что в нашейстранеплоходиагностируетсяболезньАльцгеймера,пациентычастонаблюдаются с ошибочным диагнозом хронического сосудистого пораженияголовного мозга в случаях даже классических проявлений заболевания [68].Несомненно, что все пациенты с диагнозом ДЭП требуют исследованиякогнитивных функций. В тех случаях, когда обнаруживается амнестическийхарактер когнитивных нарушений, становится вероятной нейродегенеративнаяприрода заболеванияилисмешанныйхарактерпатологии(сосудистоезаболевание головного мозга и нейродегенеративный процесс), поэтомутребуется обследование в специализированном центре.Результаты проведенного исследования показали, что 12 пациентов (24%),наблюдающихся в поликлинике с диагнозом ДЭП, страдали первичнымиголовными болями: головные боли напряжения (8пациентов), мигрень (3пациентов), пучковая головная боль (1 пациент).
Пациенты с первичнымиголовными болями в сравнении с пациентами с ДЭП были более молодыми, уних отсутствовали когнитивные нарушения и признаки существенногососудистого поражения по КТ или МРТ.82У части пациентов отмечалисьартериальная гипертензия или другие сосудистые заболевания, поэтому жалобына головные боли ошибочно расценивались как проявления цереброваскулярнойпатологии.Полученныеданныесогласуютсясрезультатамидругихисследований, которые показывают, что в нашей стране плохо диагностируютсяпервичные головные боли, многие пациенты даже при типичной картинемигрени или головной боли напряжения длительно ошибочно лечатся какпациенты с хронической сосудистой патологией головного мозга [51, 61, 88, 89].Всем пациентам, у которых были установлены первичные головные боли,было назначено адекватное лечение, направленное на облегчение приступовболи и (или) их профилактику.
До включения в обследование все пациенты,страдающие первичной головной болью и артериальной гипертензией,связывали свою головную боль с повышением АД, что представляет одним изнаиболее распространенных заблуждений в общей клинической практике[67,68,89]. Поэтому всем пациентам с артериальной гипертензией были даныразъяснения о том, что их головная боль не связана с повышением АД, авызвана сопутствующим заболеванием – первичной головной болью (головнойболью напряжения, мигренью или пучковой головной болью).
Пациентамразъяснена необходимость регулярного приема антигипертензивных средствпод контролем АД.Врезультатепроведенноголечениявсепациенты,страдающиепервичными головными болями, отметили снижение частоты приступовголовных болей, улучшение общего самочувствия.
При этом пациенты,страдающиеартериальнойгипертензией,сталирегулярноприниматьантигипертензивные средства, ориентируясь на уровень АД, а не наличие илиотсутствие головной боли, и у большинства них достигнута нормализация АД.Важно отметить, что многие пациенты с первичными головными болямидлительно (несколько лет) наблюдались в поликлинике с диагнозом ДЭП иполучали, в основном, курсовое лечение препаратами с целью улучшениякровоснабжения и функционального состояния головного мозга, при этом неиспользовались эффективные методы лечения и профилактики первичных83головных болей.
Полученные данные согласуются с результатами другихисследований, согласно которым пациенты с первичными головными болямичасто наблюдаются с ошибочными диагнозами, при этом их эффективноелечение приводит к быстрому положительном результату [1, 3, 12, 61, 88, 89, 91,105].В целом, если пациент, наблюдающийся в поликлинике с диагнозом ДЭП,предъявляет жалобы на головные боли, необходимо обследование, включающееспециальное анкетирование и направленное на выявление первичных головныхболей. Головная боль не служит типичным проявлением хроническогососудистого поражения головного мозга и не характерна для сосудистыхкогнитивных расстройств [105, 175].Результаты проведенного исследования также показали, что у 4 изпациентов (8%), наблюдающихся и получавшихв поликлинике лечение сдиагнозом ДЭП, при проведении отоневрологического обследования быловыявлено ДППГ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
