Диссертация (1140617), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Фактор риска ЦВЗ был отмечен только у однойпациентки. Ни у одного из пациентов не было выявлено когнитивныхнарушений.Все4пациентаэтойгруппыпредъявлялижалобынаповторяющиеся приступы кратковременного головокружения (100%). Всемпациентамэтойотоневрологическоегруппыпроводилосьобследование:неврологическоеисследованиеикраткоевестибулоокулярныхрефлексов - наличие спонтанного нистагма и позиционного нистагма припробах Дикса-Халлпайка, МакКлюрре-Пагнини, коррекционных саккад припроведении теста Хальмаги. Исследовались проба Унтербергера, простая иусложненная проба Ромберга, тандемная и фланговая походка.случаях головокружения проводиласьгипервентиляционная пробаподозрении на психогенное головокружение).66В неясных(приПри нейропсихологическом исследовании когнитивных расстройств небыло выявлено ни у одного из 4 пациентов.
Признаки субдепрессивногорасстройствавыявленыу1пациента.Результатысравнениянейропсихологических показателей у пациентов с ДЭП и ДППГ приведены втаблице 9.Таблица № 9Результаты нейропсихологического обследования пациентов с диагнозом сДППГ и сравнение их с пациентами с диагнозом ДЭПКлиническиехарактеристикиСредние значенияпациентов с ДППГ(M±δ)Средние значенияпациентов с ДЭП(M±δ)PСредний возраст (лет)48 ±4,0866,29 ±6,70,0000829,75 ±0,526,1 ±1,340,0000217,25 ±1,59,0 ±2,50,0000110 ±0,07,00 ± 1,410,0000545,0±2,1634,3 ±6,80,0016 ±2,587,85 ±3,070,28Краткая шкала оценкипсихического статуса(балл)Шкала лобнойдисфункции (балл)Тест рисования часов(балл)Тест символьноцифровогокодирования (балл)Госпитальная шкалатревоги и депрессии(балл)Как видно из данных, представленных в таблице 9, у пациентов сДППГ, в отличие от пациентов с ДЭП, не обнаружено когнитивных нарушений.Признаки начального атеросклеротического поражения, в виде утолщениякомплекса интима-медиа, магистальных артерий головы выявлены у 3пациентов.
Таким образом, ни у одного из пациентов с ДППГ головокружениенельзя было объяснить манифестацией вертебробазилярной недостаточности иДЭП.На основании установленного диагноза пациентам были назначены67антагонисты Н1-рецепторов (дименгидринат в дозе от 100 до 200 мг/сут),антиэметики (метоклопрамид 10 мг при появлении тошноты), вестибулярнаягимнастика. В 1 случае проведена коррекция антигипертензивной терапии назначен эпросартана малеат в дозе 600 мг/сут в сочетании с индапамидом 1,5мг/сут. Пациенту с признаками депрессивного расстройства назначен прозак 20мг/сут, на фоне приема которого пациент отмечал улучшение настроения инормализацию сна.
За весь период наблюдения в этой группе пациентов ненаблюдалось повторных приступов головокружения.Вэтихслучаяхлечениеосновногозаболевания(вестибулярнаягимнастика, лекарственные средства, рациональная психотерапия) привели кулучшению состояния. В качестве примера приводим следующее наблюдение.Пациент Д. 47 лет, обратился с жалобами на острые приступыголовокружения, которое сопровождались позывами на рвоту.
Приступыголовокружения усиливались при поворотах головы. Из анамнеза известно, чтоподобные острые приступы головокружения беспокоят пациента с 23-летнеговозраста, возникали преимущественно утром, после пробуждения, проходилисамостоятельно в течение 1-2 дней. Приступы головокружения неоднократнослужилипричинойнетрудоспособностииобращениякразличнымспециалистам - неврологам, оторинолариногологам, сурдологам. Пациентдлительнонаблюдалсяэнцефалопатия1ст.вполиклиникесдиагнозомсвертебрально-базилярной'Дисциркуляторнаянедостаточностью'.Проводимое лечение включало прием вазоактивных препаратов (кавинтон,пентилин), ноотропов (пирацетам).
Нейропсихологическое и неврологическоеобследования патологии не обнаружили. Нарушения походки отсутствуют.ПростаяиусложненнаяпробыРомбергаотрицательны.Приотоневрологическом обследовании спонтанный нистагм (в т. ч. в очкахФрензеля) не выявлен. Коррекционных саккад при поворотах головы (при пробеХальмаги) не отмечено. При проведении позиционных проб на нистагм (пробаДикса-Холлпайка) поворот головы вправо на 45° вызывал горизонтальноротаторный нистагм длительностью около 20 секунд и легкий приступ68головокружения с тошнотой. Дуплексное сканирование артерий головы и шеи данных за наличие гемодинамически значимых стенозов и окклюзий неполучено, незначительное увеличение комплекса интима-медиа. МРТ головногомозга - отсутствие признаков очагового поражения головного мозга. Послеобследования пациенту были назначены дименгидринат в дозе 200 мг/сут иметоклопрамид 20 мг/сут для купирования позывов на рвоту в течение 5 дней ивестибулярная гимнастика по Брандту-Дарофа.
Через несколько днейповторно проведенная проба Дикса-Холлпайка нистагма и эпизодов системногоголовокружения не вызывала. Пациенту разъяснена причина заболевания, данырекомендации, наблюдение в течение года показало отсутствие повторныхприступов головокружения.В данном случае, у пациента наблюдались повторные приступы ДППГ, впользу которого свидетельствуют характерные особенности головокружения(приступы усиливались при поворотах головы), положительная проба ДиксаХаллпайка и отсутствие неврологических нарушений.
Заболевание носитдоброкачественный характер, при котором ведущее место в восстановлениинарушения вестибулярных функций занимает вестибулярная гимнастика.3.6. Клиническая характеристика пациентов стревожными(невротическими) и (или) депрессивными расстройствамиУ 17 пациентов (34 %) установлены тревожные и (или) депрессивныерасстройства,приэтомнеустановленоналичиецереброваскулярногозаболевания.При неврологическом обследовании ни у одного из пациентов невыявлено очаговых нарушений.
При нейропсихологическом обследовании ни уодного из пациентов не обнаружено изменений. По данным КТ или МРТголовного мозга ни у одного из пациентов не обнаружено признаковхронического цереброваскулярного заболевания. В этой группе пациентов участи отмечались эпизодические головные боли, некоторые из них предъявляли69жалобынаголовокружениеинеустойчивость,чтосвязывалосьсцереброваскулярной патологией и послужило основой диагнозу ДЭП.Сопоставление клинических характеристик пациентов с ДЭП и стревожными и (или) депрессивными расстройствами представлено в таблице10.Таблица № 10Клиническая характеристикапациентов с дисциркуляторнойэнцефалопатией и с тревожными и (или) депрессивными расстройстваминевротического уровня9 пациентов сКлиническиехарактеристикидисциркуляторнойэнцефалопатией(100%)17 пациентов стревожными идепрессивнымирасстройствамиPχ²0,50,450,016,4(100%)Атеросклеротический стеноз до 50%сонной и(или)позвоночной артерии6 (67%)9 (55%)3 (33%)―по даннымдуплексногосканированияАтеросклеротический стеноз 50% и болеесонной и(или)позвоночной артериипо даннымдуплексногосканирования70Артериальная9 (100%)3 (20%)8 (89%)―4 (44%)―1 (11%)―9 (100%)―Головная боль4 (44%)ГоловокружениегипертензияИшемическаяболезнь сердцаФибрилляцияпредсердийСахарный диабетКогнитивныерасстройства0,00016,0060,0021,80,0028,90,161,960,0026,07 (40%)0,870,025 (56%)12 (70,5%)0,440,582 (22%)17 (100%)0,000 18,09Средняя илиповышеннаятревожность02Средняя или0,034,620,0026,0повышенная степень3 (33%)13 (75, 5%)депрессииНаличие признаковсосудистогопоражения головного―9 (100%)мозга по данным КТили МРТКак видно из данных, представленных в таблице 10, пациенты стревожными и (или) депрессивными синдромами реже, чем пациенты с ДЭП,71имели признаки значительного атеросклеротического поражения сонных ипозвоночных артерий.
Так лишь у троих пациентов наблюдалась артериальнаягипертензия (3 пациента - 20%). В этой группе отсутствовалипризнакисосудистого поражения головного мозга по данным КТ или МРТ. Ни у одного изпациентов не было выявлено когнитивных нарушений. Все пациенты даннойгруппы предъявляли массу жалоб, среди которых преобладали жалобы наголовокружение (12 пациентов -70,5%), головную боль (7 пациентов -40%),нарушения сна, неудовлетворенность ночным сном, сниженный фон настроения(17 пациентов – 100%). Но в отличие от пациентов с ДЭП, при сравненииэмоционального состояния в группе пациентов с тревожными и (или)депрессивнымирасстройстваминевротическогоуровня,достоверноустановлены более высокий уровень тревожности и депрессии по Госпитальнойшкале тревоги и депрессии. Средняя и повышенная тревожность сдостоверностью выявлены у всех 17 пациентов этой группы.
Все пациентыбыли проконсультированы психиатром, который подтвердил соматоформныйхарактер имеющихся у пациентов жалоб. У ряда пациентов (4 человека – 23 %)невротические расстройства были индуцированны стрессовыми ситуациями ирасценены как тревожно-депрессивная реакция адаптации. В этой группепациентов жалобы были обусловлены не ЦВЗ, а носили невротическийхарактер.Сопоставлениерезультатовнейропсихологическогообследованияпациентов с ДЭП и с тревожными и (или) депрессивными расстройствамипредставлено в таблице 11.Таблица № 11Результаты нейропсихологического обследования пациентов с диагнозом стревожно-фобическими расстройствами и сравнение их с пациентами сдиагнозом ДЭПКлиническиехарактеристикиСредние значенияпациентов с72Средние значенияпациентов с ДЭПPСредний возраст(лет)Краткая шкалаоценки психическогостатуса (балл)Шкала лобнойдисфункции (балл)Тест рисования часов(балл)Тест символьноцифровогокодирования (балл)Госпитальная шкалатревоги и депрессии(балл)тревожнофобическимирасстройствами(M±δ)59,41 ±8,28(M±δ)66,2857 ±6,70,0329,23 ±1,2526,1429 ±1,340,0000117,11 ±1,59,0 ±2,50,0010 ±0,07,00 ± 1,410,0042,29 ±2,8834,3 ±6,850,00233,52 ±5,557,86 ±3,080,01Как видно из данных, представленных в таблице 11, пациенты стревожными и (или) депрессивными синдромами имели нормальные показателикогнитивных функций, в отличие от пациентов с ДЭП, но более значительныеэмоциональные расстройства по госпитальной шкале тревоги и депрессии.У пациентов с тревожно-фобическими расстройствами, на фоне леченияингибиторами СИОЗС установлено достоверное снижение уровня тревожностии депрессивных расстройств (≤0,05), при этом снизилась и выраженностьсубъективных ощущений, которые в значительной степени ухудшали качествожизни.
Все пациенты этой группы были консультированы психиатром, у всехустановлены диагнозы тревожного и (или) депрессивного расстройстваневротическогоуровня.Поэтомунапоминающихпроявленияпричинойцереброваскулярноговышеуказанныхзаболевания,жалоб,былинарушения ипохондрического и тревожно-депрессивного характера. Пациентыэтой группы получили психотерапию и лечение антидепрессантами (сертралин50 мг/сут, пароксетин 20мг/сут или миансерин 60 мг/сут).73У всех пациентов на фоне лечения отмечены существенное улучшениесостояния,исчезновениеилисущественныйрегрессжалоб,которыерасценивались как проявление хронического цереброваскулярного заболевания.Во многих случаях жалобы пациентов носили соматоформный характер,что демонстрирует следующее наблюдение. Рассматривается случай депрессииу пациента, который длительно наблюдался в поликлинике по месту жительствас диагнозом дисциркуляторной энцефалопатии, но страдал первичнойдепрессией.Пациент Р., 69 лет, наблюдался у невролога с жалобами на головныеболи, головокружение несистемного характера, нарушения сна.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
