Диссертация (1140617), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Пациентактивно жаловался на потерю аппетита (снижение веса 2-3 кг за месяц),страх потерять сознание в общественном месте и страх внезапной смерти,которыйиногданосилприступообразныйхарактериусиливалсявопределенных ситуациях – езда в общественном транспорте (особенно вметро), длительное пребывание дома в одиночестве. Пациент избегалпользования лифтом.
При тщательном опросе более значимой явиласьследующая симптоматика: жалобы на плохое настроение, сниженнуюсамооценку, раздражительность, страх перед будущим, обвинение себя внеспособности справится с происходящим, утрата интереса к жизни, боли вспине, снижение концентрации внимания, из-за которого “ничего не можетдовести до конца”. Вышеописанные симптомы были выражены в первойполовине дня, особенно в утренние часы, и несколько уменьшались к вечеру.
Ванамнезе – длительное время артериальная гипертензия, аномалия развитиялевой почки. Пациент периодически обращался амбулаторно к различнымспециалистам (терапевтам, кардиологам, оторинолариногологам, неврологам),лечился с диагнозом: Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. с астеноневротическиминарушениямиивестибулопатией;хроническаявертебробазилярная недостаточность на фоне шейного остеохондроза.Лечениевключалоназначениепрепаратовбетагистина,циннаризина,афобазола, курсами получал – инъекции диклофенака при головных болях, на74фоне проводимого лечения продолжительного улучшения не отмечал. Былочень обеспокоен состоянием своего здоровья, изучал доступную медицинскуюлитературу.
При объективном обследовании соматической патологии необнаружено, артериальное давление 145/100 мм рт. ст. Проведениенейропсихологического обследования нарушений высших психических функцийне выявило. Краткая шкала оценки психического статуса – 30 баллов. Батареятестов на выявление лобной дисфункции – 18 баллов. Тесть рисования часов –10 баллов. В неврологическом статусе изменений не отмечено.
Пробы напозиционный нистагм и проба Хальмаги-Кертойза отрицательны. Дуплексноесканирование экстра-и интракраниальных артерий обнаружило признакилегкого атеросклеротического поражения экстракраниальных артерий безлокальных изменений гемодинамики. МРТ головного мозга – признаки умереннойнаружной заместительной гидроцефалии. Учитывая особенности клиническойкартины, отсутствие соматических и неврологических нарушений позволилипредположить наличие у данного пациента депрессивного расстройства.Пациент был направлен на консультацию к психиатру, который установилдиагноз:Депрессивныйсимптомами.объяснениеПроведенамеханизмовэпизодсреднейсуппортивнаяимеющихсятяжестиссоматическимипсихотерапия, направленнаярасстройствна(психообразование)совладание с неврозоподобной симптоматикой и улучшение межличностноговзаимодействия [92,93].
Рекомендован прием сертралина в начальной дозе 25мг/сут с последующим повышением до 100 мг/сут в течение 1 недели. На фонепроводимого лечения, пациент отметил значительное улучшение самочувствияввидеулучшенияуменьшениенастроения,интенсивностииповышенияснижениеповседневнойчастотыактивности,головныхболей,эффективная доза сертралина в приведенном случае составляла 150 мг/сут.Наблюдение пациента в течение 3 месяцев показало стойкий эффект отпроводимого лечения.Таким образом, в неврологической практике довольно часто встречаютсяслучаи нетяжелых депрессивных расстройств. Выраженность переживаний,75фиксация пациента на болезненных субъективных ощущениях (головная боль,головокружение, страх потерять сознание и т.
д.) способствует нарушению сна,присоединению ряда других аффективных расстройств — страх, тревога, чтонередкоприводиткформированиюограничительногоповедения,каквышеописанном случае. Лечение данного пациента в поликлинике, а такжеустановленныйдиагноздисциркуляторнойэнцефалопатиибылинеобоснованны.Клиническая3.7.неврологическимихарактеристиказаболеваниями,пациентовпротекающимисдругимиподмаской«дисциркуляторной энцефалопатии».В одном из случаев причиной грубых когнитивных нарушений являласьВИЧ-энцефалопатия.Пациентка М., 55 лет, наблюдалась в поликлинике по местужительства с диагнозом ДЭП. Пациентка получала нейропротективныепрепараты (мексидол, актовегин и другие) без существенного эффекта. Довключения в группу обследования нейропсихологическое обследование непроводилось.Припроведениинейропсихологическогообследованиявыявленывыраженные нейродинамические когнитивные расстройства, которые посвоей степени достигали уровня деменции.
При беседе с мужем удалосьвыяснить, что нарушения памяти и поведения появились 3 месяца назад ибыстропрогрессировали,отмечаютсярасстройстваповедения,агрессивность. При проведении МРТ головы обнаружено выраженноепоражение белого вещества головного мозга (лейкоэнцефалопатия) приотсутствии у пациентки артериальной гипертензии, сахарного диабета ииных факторов риска ЦВЗ. Реакция иммунофлуоресценции на ВИЧ-инфекциюдала положительный результат. Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержденинфекционистом,которыйпродолжил76лечениепациенткивспециализированном отделении.У одной из пациенток при проведении КТ головы была выявленаидиопатическая кальцификация базальных ганглиев.Пациентка П., 46 лет, обратилась с жалобами на трудностиконцентрации внимания, нарушение речи (по типу 'невнятности') и неловкостьв правой руке.
Вышеперечисленные симптомы усиливаются у вечеру, в концерабочего дня. В период с 2006 по 2010 г. дважды лечилась амбулаторно, однакосущественного улучшения состояния не отмечала. При нейропсихологическомобследовании изменений по краткой школе психического статуса не выявлено(30 баллов); исследование с помощью батареи лобной дисфункции - 15 баллов;тест рисования часов - 10 баллов; результаты по Госпитальной шкале тревогии депрессии обнаружили признаки субклинической депрессии (8 баллов).Понимание сложных фраз и логико-грамматических конструкций не нарушено.Со стороны черепной иннервации выявлено снижение глоточного рефлекса илегкая дизартрия, которая усиливается при длительной беседе с пациенткой.Приисследованиидвигательныхфункций,обнаруженосимметричноеоживление рефлексов с верхних и нижних конечностей и легкое снижениемышечнойсилы вдистальных отделах правойруки, до4баллов.Чувствительная сфера без особенностей.
Дисметрия более выражена в правойруке.Постуральныхрасстройствневыявлено.При дуплексном сканировании сонных, позвоночных и подключичных артерийвыявленыпризнакиначальногоатеросклероза.КТ головы: в глубинных отделах вещества головного мозга, билатерально,обнаруженырассеянныегиперденсивныеочаги,расположенныепреимущественно в базальных ганглиях.У одного из пациентов в возрасте 61 года, с жалобами на тремор правойруки и скованность, и наблюдавшегося с диагнозом “Дисциркуляторнаяэнцефалопатия II” была диагностирована идиопатическая болезнь Паркинсона сположительным эффектом на агонисты дофамина (прамипексол).77Глава 4.
ОбсуждениеВ настоящее время в нашей стране значительная часть пациентовнаблюдаются в поликлинике по месту жительства с диагнозом ДЭП. Вбольшинстве стран мира в таких случаях состояние пациентов расцениваетсякак сосудистое когнитивное расстройство (умеренное сосудистое когнитивноерасстройство или сосудистая деменция), при этом лечение направлено налекарственнуюинелекарственнуюпрофилактикуинсульта,улучшениекогнитивных функций пациента [68, 83,175].В доступной литературе нам не встретилось исследований, в которых упациентов, наблюдающихся в поликлинике с диагнозом ДЭП, проводилосьисследование когнитивных функций и эмоционального статуса, осуществлялсяпоиск других заболеваний, которые могут скрываться под маской ДЭП.
Вместес тем имеются данные, что под маской ДЭП часто скрываются другиезаболевания, многие из которых не связаны с сосудистой патологией головногомозга и имеют эффективное лечение [68]. Поэтому крайне актуальноисследование,направленноенасовершенствованиедифференциальногодиагноза ДЭП с использованием современных методов оценки когнитивныхфункций, эмоционального статуса, отоневрологического обследования (приголовокружении), специального анкетирования (при головной боли), а такжеконсультации психиатра при тревожных и (или) депрессивных расстройствах.В соответствии с целью исследования были обследованы 50 пациентов(10 мужчин и 40 женщин) в возрасте от 45 до 75 лет (средний возраст — 68.5лет). Пациенты наблюдались в поликлинике в течение от 8 месяцев до 1.9 лет, всреднем 1.5 года.Результаты проведенного исследования показали, что только у 9пациентов (18% случаев) имеются сосудистые когнитивные расстройства,наличие признаков сосудистого поражения головного мозга по данным КТ илиМРТ головы, что может быть расценено как ДЭП согласно предложенной внашей стране классификации [24,31,38].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
