Диссертация (1140617), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Также отмечено снижение критики к своемусостоянию. Результаты нейропсихологического обследования приведены втаблице 3.50ПоданнымМРТединичныеочагиперивентрикулярногоисубкортикального лейкоареоза выявлены у 2 пациентов. В остальных 3 случаяхпациентам было проведено КТ головы. У всех пяти пациентов были выявленыатрофические изменения височных долей и признаки наружной гидроцефалии.Сопоставление данных неровизуализационного обследования головного мозга иклинической картины заболевания не позволяло сделать вывод о возможностиналичия сосудистой деменции. Атеросклеротическое поражение сонных ипозвоночных артерий были выявлены у всех 5 пациентов, но ни у одного из нихони не достигали существенной степени (сужение половины диаметра соннойили позвоночной артерии и более).Сравнение клинических характеристик пациентов с дисциркуляторнойэнцефалопатией и болезнью Альцгеймера представлено в таблице 3.Таблица № 3Клиническая характеристика пациентов с дисциркуляторнойэнцефалопатией и болезнью Альцгеймера9 пациентов с5 пациентов сКлиническиедисциркуляторнойболезньюхарактеристикиэнцефалопатиейАльцгеймера(100%)(100%)6 (67%)3 (33%)Pχ²5 (100,0%)0,142,12―0,0052,12Атеросклеротическийстеноз до 50% соннойи(или) позвоночнойартерии по даннымдуплексного сканированияАтеросклеротическийстеноз 50% и более сонной51и (или) позвоночнойартерии по даннымдуплексного сканированияАртериальная гипертензия9 (100%)4 (80,0%)0,161,98 (89%)3 (60%)0,2061,59Фибрилляция предсердий4 (44%)―0,073,1Сахарный диабет1 (11%)1 (20%)0,60,27 (78%)―0,0057,72 (22%)5 (100%)0,0057,7Головная боль4 (44%)―0,073,1Головокружение5 (56%)2 (40%)0,570,32 (22%)2 (40%)0,480,493 (33%)2 (40%)0,80,069 (100%)2 (40%)0,0086,87―5 (100%)0,0001 14,0Ишемическая болезньсердцаУмеренные когнитивныерасстройстваВыраженные когнитивныерасстройстваСредняя или повышеннаятревожностьСредняя или повышеннаястепень депрессииНаличие признаковсосудистого пораженияголовного мозга по даннымКТ или МРТНаличие признаковатрофии височных долей52головного мозга по даннымКТ или МРТКак видно из данных, представленных в таблице 3, пациенты с БА, всравнении с пациентами с ДЭП, имеют более выраженные амнестическиекогнитивные нарушения, достоверное отсутствие признаков выраженногососудистого поражения и проявления атрофии височных долей по КТ или МРТ.Унихрежевстречалисьфибрилляцияпредсердийисущественныйатеросклеротический стеноз сонных или позвоночных артерий, чем у пациентовс ДЭП.
Показатель тревожности и депрессии у пациентов с БА имел тенденциюк более низким значениям, чем у пациентов с ДЭП. У всех 5 пациентов с БА,наблюдавшихсявполиклиникенейропсихологическомсдиагнозомобследованииДЭПвыявлены1-2грубыестадии,прикогнитивныенарушения амнестического типа, соответствующие степени деменции, у всех 5пациентов диагноз болезни Альцгеймера и деменции в последующем былиподтверждены психиатром.На основании установленного диагноза всем пациентам с болезньюАльцгеймера назначена терапия.
В качестве средств, улучшающих когнитивныефункции, все пациенты получали мемантин в дозе 10 мг/сут, с последующейтитрацией дозы до 20 мг/сут.Они стали получать получать центральныеингибиторы ацетилхолинэстеразы (2 пациентам был назначен донепизил 5мг/сут, с последующим повышением дозы до 10 мг/сут; 3 пациентов получалигалантамин по 12 мг/сут). Все пациенты были проконсультированы психиатром,который подтвердил диагноз болезни Альцгеймера и выраженных когнитивныхрасстройств, в связи с выраженными психотическими расстройствами 4пациентов получали кветиапин 25 мг/сут на ночь.Пациентысартериальнойгипертензиейсталиприниматьантигипертензивные средства и смогли нормализовать АД. За весь периоднаблюдения в этой группе пациентов не развились инсульт, инфаркт миокарда53или другие сосудистые события.Родственники всех 5 пациентов отмечали увеличение повседневнойактивности, опрятности пациентов, нормализацию сна и относительнуюстабильность настроения. Повторно проведенные исследования (с интервалом3-12 месяцев) когнитивных функций не показалинарастания когнитивныхнарушений.В качестве примера пациента, у которого была выявлена болезньАльцгеймера, приводим следующее наблюдение.Пациентка П.
75 лет была приведена на прием мужем и дочерью, чтобыло связано с прогрессирующим снижением памяти в течение 3 последнихлет. Три года назад муж начал замечать постепенно нарастающие ухудшениепамяти и нарушения речи (пациентка стала забывать названия предметовобихода), с трудом подбирала нужные слова, в течение последних 2 лет неходила в магазин, так как с трудом проводила финансовые расчеты. Нескольконедель назад не смогла узнать родную сестру и племянницу, что послужилоповодом для обращения на прием к врачу. Состояние пациентки в поликлиникепо месту жительства было расценено как 'Дисциркуляторная энцефалопатияIIст.Церебральныйатеросклероз'.Приэтомнейропсихологическоеобследование не проводилось.
Несколько раз фиксировались повышенныезначения АД (150-160/90-100 мм рт.ст.), но по этому поводу за медицинскойпомощью не обращалась, антигипертензивные препараты не принимала. Ввозрасте 52 лет перенесла экстирпацию матки с придатками.При соматическом обследовании не выявлено существенной патологии.В неврологическом статусе отмечены умеренно выраженные рефлексыорального автоматизма, поражения черепных нервов, парезов и другихневрологических нарушений не выявлено.При проведении нейропсихологического обследования: КШОПС - 4балла, батарея лобной дисфункции - 2 балла, тест рисования часов 2 - балла,54при проведении теста символьно-цифрового кодирования за 1,5 минуты смоглаправильно указать лишь 2 цифры.
При беседе с пациенткой обращаетвнимание снижение беглости речи, выраженные элементы агнозии, приназывании предметов по показу (молоточек) сообщает: ' точно не знаю... , новероятно это предназначено для хозяйства, я думаю'. Не может правильноназвать времени года, свой возраст и дату своего рождения.По данным КТ головного мозга выявлена двусторонняя атрофиявисочных долей и гиппокампов с акцентом слева. По результатам дуплексногосканирования не выявлено стенозов и закупорок сонных, позвоночных илиподключичных артерий. Пациентка была обследована кардиологом, которыйназначил антигипертензивные средства. Проконсультирована психиатром,который подтвердил диагноз БА и назначил кветиапин 25 мг/на ночь.Назначены центральные ингибиторы холинэстеразы – галантамин (реминил)12 мг/сут и мемантин 20 мг/сут.
Заболевание носило прогрессирующийхарактер и повторный осмотр через 3 и 5 месяцев не показал улучшения понейропсихологическим тестам.Таблица № 4Сравнениерезультатовнейропсихологическогообследованияпациентов с болезнью Альцгеймера и дисциркуляторной энцефалопатиейКлиническиехарактеристикиСредние значенияпациентов с БА(M±δ)Средниезначения с ДЭП(M±δ)PСредний возраст (лет)70,0 ±5,1466,3 ±6,70,277,3±3,526,1 ±1,30,0084,0±1,79,0 ±2,50,083,0 ± 2,07,0 ± 1,40,001834,3 ±6,80,05Краткая шкала оценкипсихического статуса(балл)Шкала лобнойдисфункции (балл)Тест рисования часов(балл)Тест символьноцифрового кодирования(балл)7,7±3,0555Госпитальная шкалатревоги и депрессии(балл)6,40 ±3,977,8571 ±3,0780,02Как видно из данных, представленных в таблице 4, пациенты с БА имелиболеевыраженныекогнитивныенарушенияименеезначительныеэмоциональные расстройства, чем пациенты с ДЭП.В группе пациентов с болезнью Альцгеймера в сравнении с пациентами сдиагнозом ДЭП наблюдались грубые нарушения памяти, экспрессивной иимпрессивной речи, конструктивного праксиса, гнозиса.
В этой группеповторно удалось протестировать 3 пациентов, остальные отказались отповторного обследования. Существенного улучшения когнитивных функций нафоне терапии центральными ингибиторами холинэстеразы не отмечалось.Результаты повторного нейропсихологического исследования приведены втаблице 5.Таблица № 5Некоторые показатели нейропсихологического обследования (баллы) 3пациентов с болезнью Альцгеймера исходно и через 3 месяца лечения (M±δ)Клинические характеристикиИсходно(M±δ)Через 3 месяца(M±δ)P7,20 ± 2,860,96Краткая шкала оценкипсихического статуса7,33±3,51Шкала лобной дисфункцииТест рисования часовТест символьно-цифровогокодирования4,00±1,733,00 ± 2,007,66±3,053,40 ± 2,302,33 ± 1,520,750,685,80 ±4,140,596,40 ±3,976,66±3,780,94Госпитальная шкала тревоги идепрессии563.4.Клиническаяхарактеристикапациентовспервичнымиголовными болямиУ 12 пациентов (24%), наблюдающихся в поликлинике с диагнозомдисциркуляторная энцефалопатия и предъявляющих жалобы на головные боли,установленыпервичные головные боли: головные боли напряжения (8пациентов), мигрень (3 пациентов),пучковая головная боль(1 пациент).Пациенты с головными болями напряжения предъявляли жалобы надвусторонние, давящие головные боли, которые не усиливались прифизических нагрузках.Пациенты отмечали связь головных болей с сострессом, длительным пребыванием в вынужденном положении.
3 пациентов сдиагнозом мигрень предъявляли жалобы на приступообразную головную больпреимущественно односторонней локализации, пульсирующего характера,усиливающуюся при физических нагрузках, сопровождавшуюся тошнотой,рвотой, плохой переносимостью света и звуков. 1 пациентка с диагнозом«кластерная головная боль» предъявляла жалобы на непродолжительные, островозникающие, интенсивные боли в области правого глаза, сопровождавшиесязаложенностью носа, слезотечением, гиперемией склер, приступы повторялисьс частотой в среднем 3 раза в неделю. Среди других жалоб 4 пациента отмечалиплохую переносимость физических и эмоциональных нагрузок, 6 пациентовотмечали нарушения сна.Изфактороврискацереброваскулярногозаболеванияотмеченаартериальная гипертензия у 5 пациентов.Приневрологическомобследованииочаговойневрологическойсимптоматики не было выявлено ни у одного из пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
