Диссертация (1140518), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Единственное, что могло бы перечеркнуть преимущества, обретаемые назначениемадренергического адъюванта, – это задержка мероприятий ранней реабилитации, вызваннаяседативными эффектами дексмедетомидина.С этой целью, помимо традиционной оценки степени остаточной седации на трех этапахпослеоперационного наблюдения по шкале Ramsey, сравнивали время необходимое дляобеспечения безопасного перевода из операционной (шкала Aldrete), анализировали изменениевысших познавательных функций после анестезии (шкала MMSE), а также определяли степеньпослеоперационной усталости перед переводом в профильное отделение (ВАШ с градацией от 0до 100 баллов).В среднем через 10 минут пациенты обеих групп набирали 9 и более баллов по шкалеAldrete (рисунок 5).
Соответственно, далее они могли быть без опасений переведены в палатупослеоперационного пробуждения. Имеющаяся между группами разница, хоть и достиглаграниц статистической значимости, на практике не имела какого-либо клинического значения:9,8±2,75 минут в 1 группе и 9,0±2,36* минут во 2 группе (р = 0,028).76Рисунок 5. Продолжительность периода времени от конца операции до достижения 9 баллов пошкале Aldrete.Динамика степени остаточной седации, оцененная по шкале Ramsey сразу при поступлениив палату послеоперационного пробуждения, через 1 час наблюдения и перед переводом впрофильное отделение, выглядела следующим образом (рисунок 6).Рисунок 6. Бальная оценка степени седации по шкале Ramsey.А – сравнение 1 и 2 групп; Б – сравнение подгрупп Диф и нДиф.Сравнительный анализ глубины остаточной седации по шкале Ramsey не выявил различийкак между пациентами 1 и 2 групп, так и между подгруппами пациентов, у которых применялидексмедетомидин (рисунок 6 А и Б).
Большинство прооперированных больных, поступавших впалату послеоперационного пробуждения, находились в состоянии поверхностного сна, легко77пробуждаясь при обращении или прикосновении. Средняя оценка по шкале Ramsey на этом этапесоставила 3,2±0,27 баллов в 1 группе и 3,0±0,38 баллов во 2 группе (р=0,114). В среднем через45-60 минут, пациенты обеих групп полностью пробуждались, были контактны, ориентированыи способны к сотрудничеству с медицинским персоналом. Через час наблюдения в палатепробуждения степень седации по шкале Ramsey уже оценивалась в среднем в 2,7±0,37 баллов упациентов 1 группы и 2,6±0,47 баллов у пациентов 2 группы (р=0,089). К моменту перевода впрофильное отделение практически все пациенты находились в комфортном состоянии. Прирасспросе не отмечали ни сонливости, ни беспокойства.
Оценка по шкале Ramsey составляла2,4±0,49 баллов у пациентов 1 группы и 2,3±0,49 баллов у пациентов 2 группы (р=0,136).В результатах тестирования по методике Фолстейна перед операцией средний показатель вгруппе 1 составил 28,7±1,23 баллов, в группе 2 – 28,6±1,16 баллов, что свидетельствует остатистической однородности групп (р = 0,555). Число пациентов в сравниваемых группах,имевших исходные когнитивные нарушения (25-27 баллов по результатам тестирования MMSE),было равным – по 17 человек в группе 1 и группе 2. Практически все из них были старше 50 лет.Более серьезных когнитивных нарушений, свидетельствующих о наличии деменции, прииспользовании данной методики выявлено не было.Результаты повторной оценки, проводимой через 3 часа наблюдения перед переводом впрофильное отделение, были менее однородными и имели статистически значимые различиямежду группами (рисунок 7).
Среднее количество набранных баллов в 1 группе составляло28,1±1,32, в то время как во 2 группе – 26,8±2,26* (р < 0,05).Рисунок 7. Результаты тестирования MMSE до и после операции в исследуемых группах.Примечание: * – р < 0,05 между 1 и 2 группами после операции.78У 11 пациентов контрольной группы после 3 часов наблюдения в палате пробуждениярезультаты тестирования MMSE соответствовали деменции легкой степени (20-23 балла).
Всепациенты были старше 60 лет. Минимальное количество набранных баллов, зафиксированное у2 пациентов – 68-ми и 75-ти лет, было равно 20.Среди пациентов, анальгетический компонент общей анестезии которых включаладренергическуюсоставляющую,послеоперационныекогнитивныенарушения,соответствующие деменции легкой степени, были определены у 2 человек (рисунок 8). Обапациента, набравших по 23 балла, также были лицами старше 60 лет.Рисунок 8. Число пациентов в сравниваемых группах, имеющих послеоперационныекогнитивные нарушения.Примечание: * – р < 0,05 между 1 и 2 группами после операции.Менее выраженные нарушения, соответствующие степени «когнитивная дисфункция» (2427 баллов), были выявлены у 37 пациентов 2 группы и 22 пациентов 1 группы. Результатытестирования остальных пациентов – 52 пациента во 2 группе и 76 пациентов в 1 группе –свидетельствовали об отсутствии каких-либо нарушений в сфере высших познавательныхфункций (28-30 баллов).Полученная в нашем исследовании разница по количеству пациентов, имеющих ту илииную степень послеоперационных когнитивных нарушений, несет очень важное клиническоезначение.
Можно предположить, как минимум, два фактора, способствовавших достижению этихрезультатов. Во-первых, это собственно нейропротекторные свойства дексмедетомидина,неоднократно описанные зарубежными исследователями [93, 211, 251]. И, во-вторых, этоуменьшение негативного влияния ингаляционного анестетика и наркотических анальгетиков,достигаемое за счет снижения их доз. Необходимо проведение дальнейших исследований в этомнаправлении, которые позволят подтвердить или опровергнуть наши предварительныерезультаты.794.4 Общая оценка качества раннего послеоперационного периодаПринимая во внимание тенденции современной хирургической помощи: неуклонный ростчисла пациентов, обращающихся за медицинской помощью на платной основе, и увеличениечастоты случаев проведения операций в амбулаторных условиях – безусловно, возрастают итребования к качеству послеоперационного периода.
Быстрый и комфортный выход изанестезии, наряду с успешно выполненной операцией, в равной степени определяют, как общуюсубъективную удовлетворенность пациентов качеством хирургического лечения, так ирепутацию лечебного учреждения в целом.В нашей работе полностью подтвердилась способность дексмедетомидина предотвращатьразвитие послеоперационного озноба. Ни у одного из пациентов, которым проводиласьинтраоперационная инфузия дексмедетомидина, не было отмечено послеоперационной дрожи.
Вконтрольной группе частота этого осложнения составила практически 50%: у 49 пациентов из100 был отмечен послеоперационный озноб. Учитывая одинаковые условия профилактикиинтраоперационной гипотермии в обеих группах, отсутствие случаев послеоперационной дрожиу пациентов 1 группы, может быть однозначно отнесено на счет дексмедетомидина.В коммерческом стационаре, на базе которого проводилось исследование, большоевнимание уделяется проблеме ПОТР, ведущей к удорожанию лечения и нередко ухудшающейобщее впечатление от проведенного лечения. Всем без исключения пациентам проводятпредоперационную оценку риска ПОТР и соответствующую профилактику в зависимости отколичества выявленных факторов риска.
Как показывает статистика этого осложнения вконтрольной группе, даже точное выполнение современных рекомендаций, перечисленных вработе C.C. Apfel и соавт. (2012), не гарантирует 100% защиты от ПОТР. Более того, одинакововысокая частота развития ПОТР была отмечена как у пациентов с минимальной вероятностьюэтого осложнения, так и у больных высокого риска, у которых проводилась максимальнаяфармакологическая профилактика (таблица 2).Частота развития ПОТР в исследуемой группе была в 3,5 раза ниже, чем в контрольной: 7%в 1 группе, против 24%* во 2 группе (р = 0,008). При этом все зарегистрированные в 1 группеслучаи ПОТР имели место у пациентов с исходно высокой вероятностью этого осложнения иносили невыраженный транзиторный характер. В качестве наиболее вероятного объясненияснижения частоты тошноты и рвоты в послеоперационном периоде следует предположитьуменьшение интраоперационных доз фентанила и севофлурана, являющихся доказаннымипровоцирующими факторами развития ПОТР.80Таблица 2.ФакторырискаПОТР0Частота ПОТР в зависимости от наличия факторов риска1 группа2 группаnПОТРЧастотаNПОТР(чел)(чел)(%)(чел)(чел)30052Частота(%)40%115002115%2430031516%328311%351543%411436%8116%Всего10077%1002424%*Примечание: * – р < 0,05 между 1 и 2 группами;Различия по остальным осложнениям, отмеченным за время наблюдения в палатепослеоперационного пробуждения, были несущественными.
Спектр и частота всех побочныхэффектов и осложнений в раннем послеоперационном периоде представлены в сводной таблице3.Таблица 3.Общая частота осложнений, отмеченных в раннем послеоперационном периоде.Группа 1Группа 2р-уровень2(n=100)(n=100)(χ -критерий)Брадикардия, требовавшая назначения1080,56атропина (менее 50 мин-1)Экстрасистолия11100,74Фибрилляция предсердий02< 0,001470,17014< 0,001Послеоперационная дрожь049< 0,001ПОТР7240,008Гипергликемия (более 9,0 ммоль/л)240,63Без побочных эффектов74550,017Снижение сатурации по пульсоксиметруменее 90%Гипертензия более 20% отпредоперационного уровняУчитывая значения показателей АД и ЧСС, приближенных к нижней границы нормы, упациентов 1 группы при переводе в профильное отделение имелась настороженность в81отношении развития коллаптоидных реакций при проведении вертикализации.
Тем не менее, завсевремяисследованияниодногослучаяортостатическойгипотензиивовремяреабилитационных мероприятий зафиксировано не было.Уровень послеоперационной усталости, оцененный по 10-ти бальной шкале передпереводом из палаты послеоперационного пробуждения, в обеих группах не имел статистическизначимой разницы. Средняя оценка степени послеоперационной усталости в 1 группе пациентовсоставила 3,1±1,12 баллов и 3,2±0,96 баллов – во 2 группе (р=0,315). Практически все пациентыобеих групп на момент перевода в профильное отделение отрицали наличие слабости,сонливости или недомогания и выражали готовность продолжить реабилитационныемероприятия.Анализ результатов глюкометрии показал, что исходно гликемия в сравниваемых группахне имела различий и составила: в 1 группе – 4,7±0,66, во 2 группе – 4,8±0,73(р=0,315).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
