Диссертация (1140518), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Поэтому не менее важным критериемадекватности дифференцированной анальгетической защиты во время операции будет служитьинтенсивность болевых ощущений в послеоперационном периоде.70ГЛАВА 4ВЛИЯНИЕ ПРЕДЛАГАЕМОЙ, ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЙ МОДЕЛИМУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ НА КАЧЕСТВО РАННЕГОПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА4.1 Оценка выраженности послеоперационного болевого синдромаИзменяя анальгетический компонент анестезии, остаются сомнения, не являются ли нашиназначения «лечением» физиологических реакций на ноцицептивное воздействие. Однако вслучае недостаточного обезболивания во время операции, запуск механизмов центральнойсенситизации, так или иначе, должен будет сказаться на выраженности болевого синдрома враннем послеоперационном периоде. Поэтому косвенной оценкой анальгетических свойствдексмедетомидина могут также послужить интенсивность болевых ощущений после операции ипотребность в дополнительном обезболивании.Во время наблюдения в палате послеоперационного пробуждения удовлетворительноекачество анальгезии было отмечено пациентами обеих групп.
Максимальная оценкаинтенсивности болевого синдрома за время исследования составила 8 баллов по ВАШ и былазарегистрирована только у 2 пациентов контрольной группы. В группе пациентов, получавшихдексмедетомидин, максимум боли, зафиксированный у 3 больных, соответствовал 5 баллам поВАШ.Как видно на рисунке 1, статистическая неоднородность субъективной оценки боли междугруппами была зафиксирована на протяжении всего периода времени наблюдения в палатепослеоперационного пробуждения (рисунок 1).
При поступлении из операционной подавляющеебольшинство пациентов 1 группы отрицали наличие какого-либо дискомфорта. За времянаблюдения в палате послеоперационного пробуждения интенсивность боли соответствовала 13 баллам по ВАШ. В 4 наблюдениях к моменту перевода в палату профильного отделения былиотмечены жалобы, требующие назначения тримеперидина. В то же время, пациенты контрольнойгруппы указывали на наличие умеренных болевых ощущений сразу после перевода изоперационной.
В среднем после 1,5 часового наблюдения приблизительно в 30% случаев (n=29)требовалось дополнительное обезболивание. Статистический анализ частоты назначениятримеперидина за время наблюдения в палате послеоперационного пробуждения выявилдостоверное различие между группами: в 1 группе – 4 случая, а во 2 группе – 29 случаев (р< 0,05).71Рисунок 1. Субъективная оценка боли по ВАШ (баллы) в палате послеоперационногопробуждения у пациентов 1 и 2 групп.Примечание: I-V – здесь и далее контрольные точки в послеоперационном периоде.* – р < 0,05 между группами.При сравнении подгрупп пациентов 1 группы, разница в оценке выраженности болевогосиндрома имелась только на этапе 60 минутного наблюдения (рисунок 2). На остальных этапах,несмотря на тенденцию к более высокой интенсивности боли в подгруппе Диф, различия неимели ни клинической, ни статистической значимости.
Частота назначения опиоидногоанальгетика за время наблюдения в палате пробуждения была равной: по 2 случая в обеихподгруппах.Рисунок 2. Субъективная оценка боли по ВАШ в палате послеоперационного пробуждения вподгруппах пациентов 1 группы.Примечание: * – р < 0,05 между подгруппами Диф и нДиф.72После перевода в профильное отделение сравнение интенсивности болевого синдромапроводили на основании записей в медицинских картах о назначении обезболивающихпрепаратов (трамадола или тримеперидина). За оставшиеся часы первых послеоперационныхсуток пациентам 1 группы потребовалось дополнительное обезболивание в 11 случаях, что былодостоверно ниже, чем у пациентов 2 группы – 18 случаев (р < 0,05).
Разницы между пациентамиподгрупп Диф и нДиф по этому показателю выявлено не было: соответственно 5 и 6 случаев.Таким образом, применение дексмедетомидина в качестве составляющей анальгетическогокомпонента общей анестезии во время лапароскопической операции обеспечивает значимоеуменьшение болевых ощущений в раннем послеоперационном периоде. Этот факт, а такжесоответствующее снижение потребности в назначении наркотических анальгетиков создаютпрекраснуюосновудляреализациипрограммыускоренногопослеоперационноговосстановления.Важно подчеркнуть, что отмеченная минимальная разница в субъективной оценкевыраженностиболипослеоперациимеждупациентамидифференцированногоинедифференцированного подходов в назначении дексмедетомидина не имела существенногоклинического значения и не отразилась на потребности в дополнительном обезболивании.4.2 Состояние гемодинамики в раннем послеоперационном периодеОсновные параметры гемодинамики во время наблюдения в палате послеоперационногонаблюдения регистрировали в тех же контрольных точках, в которых проводили оценку болевыхощущений.Применение сравниваемых методов интраоперационной анальгезии обнаружило впослеоперационном периоде достоверные различия между пациентами 1 и 2 групп как в цифрахСАД, так и ЧСС (рисунок 3, 4; табл.1).
В группе 1 средние значения показателя САД былистабильно ниже на 15% в течение всего периода времени наблюдения в палате пробуждения(рисунок 3). Ни у одного пациента из этой группы за время исследования не было зафиксированоэпизодов гипертензии, требовавших назначения гипотензивных препаратов. Не было такжеслучаев назначения препаратов вазопрессорной поддержки – показатели САД ни разу неопускались ниже границы допустимых значений.73Рисунок 3.
Динамика САД за время пребывания в палате послеоперационного наблюдения.Примечание: * – р < 0,05 между группами.В контрольной группе у 14 пациентов были зарегистрированы эпизоды артериальнойгипертензии, требовавшие дополнительной медикаментозной терапии. Практически все случаигипердинамических реакций касались лиц, исходно страдающих гипертонической болезнью, ине были связаны с неконтролируемым болевым синдромом.Рисунок 4.
Динамика показателя ЧСС во время наблюдения в палате послеоперационногонаблюдения.Примечание: * – р < 0,05 между группами.Схожие изменения были выявлены в отношении показателя ЧСС. У пациентов 2 группызначения этого показателя были выше примерно на 20% (рисунок 4). Кроме того, в 2 случаях впалате пробуждения зарегистрированы эпизоды мерцательной аритмии, купированныеназначениемамиодарона.Возникающиевподобныхситуацияхнарушенияритмасвидетельствуют о выраженном перенапряжении АНС с преобладанием симпатическойгиперактивности и являются следствием недостаточности гомеокинеза [18].Несмотря на то, что средние значения ЧСС у пациентов 1 группы вплотную приближалиськ нижней границе допустимых значений, частота эпизодов брадикардии в обеих группах была74одинаковой.
За время наблюдения в палате пробуждения необходимость назначения атропинавозникала в 10 случаях у пациентов 1 группы и в 8 случаях у пациентов 2 группы.Как итоговый результат содружественного снижения значений двух основных показателейгемодинамики – АД и ЧСС, можно констатировать значимое уменьшение потребности миокардав кислороде. В нашем исследовании разница между группами по расчетным цифрам двойногопроизведения составила 40% (таблица 1). Подобные результаты уже были описаны ранее. Вработе, где дексмедетомидин представлял адренергический компонент послеоперационногообезболивания, аналогичные изменения гемодинамики, также способствовали 40% снижениюпотребности миокарда в кислороде [16].Таблица 1.Показатели гемодинамики во время пребывания в палате послеоперационногонаблюдения (M±σ)ЧСС, уд.
в мин.САД, мм рт.ст.ДП, усл. ед.IIIIIIIVVДиф61±8,260±7,960±8,160±8,060±7,1нДиф59±6,758±6,957±6,458±6,957±5,82 гр.75±12,4#,Δ75±12,2#,Δ74±14,0#,Δ74±13,6#,Δ73±12,3#,ΔДиф86±8,786±8,986±9,785±10,187±9,4нДиф83±13,0*83±13,2*83±12,0*84±10,583±9,7*2 гр.98±15,2#,Δ98±13,3#,Δ99±14,0#,Δ99±14,0#,Δ98±13,2#,ΔДиф6±1,27±1,26±1,17±1,17±1,2нДиф6±1,36±1,06±1,46±1,37±1,22 гр.10±1,5#,Δ10±1,7#,Δ10±1,3#,Δ10±1,6#,Δ9±1,9#,ΔПримечание: * – р < 0,05 между подгруппами нДиф-Диф; # – р < 0,05 между группой 2 иподгруппой Диф; Δ – р < 0,05 между группой 2 и подгруппой нДиф.При проведении сравнительного анализа этих же показателей гемодинамики междуподгруппами пациентов 1 группы обнаруженные различия не имели клинической значимости.Тем не менее, как при поступлении из операционной, так и при переводе в профильноеотделение, средние значения АД были статистически достоверно ниже в подгруппе нДиф.
Востальных контрольных точках послеоперационного наблюдения также имелась тенденция кболее низким значениям обеих показателей у пациентов подгруппы нДиф. В отношении частоты75развития брадикардии сравниваемые подгруппы были статистически однородны: 3 случая вподгруппе Диф и 4 случая в подгруппе нДиф (таблица 1).Подводя итог оценке гемодинамических показателей в раннем послеоперационномпериоде, необходимо сказать о положительном влиянии интраоперационного примененияпредложенной модели мультимодальной анальгезии на систему кровообращения.
Рациональнаякоррекция избыточных адренергических реакций на хирургическое вмешательство, особенно улиц с симпатикотонией, эффективно предотвращает дополнительную нагрузку на миокард впервые часы после операции.4.3 Восстановление психо-когнитивных функцийВажным моментом нашего исследования было проведение сравнительного анализа попоказателям состояния психомоторного статуса. Очевидные теоретические предпосылки иполученные клинические результаты не оставляют права сомневаться в необходимостииспользования мультимодального подхода, обеспечивающего в том числе вегетативнуюкоррекцию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
