Диссертация (1140518), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Эти различия, на наш взгляд, связаны с тем, что стандартная доза дексмедетомидина дляпациентов с исходной парасимпатикотонией является избыточной. Ее введение сопровождаетсяповышением ИОПСС в результате стимуляции периферических α-адренорецепторов и, какследствие, снижением УИ. Угнетение симпатической активности у этих пациентов не позволяеткомпенсировать снижение СИ за счет увеличения ЧСС, подобно тому, как это происходит упациентов контрольной группы.
В результате, среди пациентов подгруппы нДиф быломаксимальное число тех, у кого значения показателя производительности сердца во времяоперации снижались ниже нижней границы стресс-нормы.Ретроспективноанализируяанестезиологическиепротоколыпациентовгруппынедифференцированного назначения дексмедетомидина, можно с уверенностью сказать, чтосущественныйвкладвснижениесреднегозначенияСИбылсделанименно89парасимпатотониками. У лиц с исходной эйтонией и симпатикотонией значения СИ находилисьв пределах допустимых пределов, несмотря на двукратно превосходящую скорость инфузии α 2адреномиметика.
Не исключено, что именно этими фактами можно объяснить имеющуюся влитературенеоднородностьсведенийотносительновлияниядексмедетомидинанагемодинамику. Принимая во внимание эти данные, можно утверждать, что дифференцированноеиспользование нового селективного α2-адреноагниста – дексмедетомидина – во времялапароскопических операций абсолютно безопасно в отношении дополнительного угнетениягемодинамики.ТрендыАДиЧССдемонстрируютуникальноесвойстводексмедетомидинапредотвращать развитие рефлекторного симпато-адреналового ответа на мощные возмущающиевоздействия, каковыми являются ларингоскопия и интубация трахеи. В тоже времяпрофилактика гипердинамических реакций, являющаяся приоритетной мерой защиты сердца укомпрометированных больных, нередко требует дополнительного назначения средств прямойгемодинамической коррекции.
При этом, уже неоднократно была показана неспособностьклассических анестезиологических схем даже с наиболее мощным антиноцицептивнымдействием упреждать гипертензивные реакции на операционную травму [165, 173].Важно помнить, что принципиальной особенностью данного класса препаратов являетсяотсутствие угнетения компенсаторной симпатической активности, защищающих организм от техили иных критических состояний [17]. Неоднократно мы наблюдали рефлекторное увеличениеЧСС при возникновении состояния транзиторной гиповолемии в моменты быстрогоперераспределения крови после ликвидации карбодиоксиоперитонеума или измененияхположения тела.
Эта фармакодинамическая черта дексмедетомидина выгодно отличает препаратот альтернативных средств, используемых для профилактики гипердинамических реакций укомпрометированных пациентов.Здесь же необходимо отметить положительный гемодинамический эффект исследуемойанестезиологической методики, выявленный при анализе интраоперационных измененийположения операционного стола. Было отмечено, что при использовании традиционноймоноопиоидной анальгезии, перевод пациента в положение с приподнятым головным концомсопровождается уменьшением УИ с компенсаторным увеличением ЧСС.
В группе пациентов,получавших дексмедетомидин, подобных изменений не происходило. Вероятным объяснениемявляется увеличение выраженности отрицательных гемодинамических эффектов ингаляционныханестетиков при использовании более высоких концентраций севофлурана.Отдельного обсуждения заслуживает выбранный нами метод мониторинга показателейцентральной гемодинамики. Первое, на что хотелось бы обратить внимание, это удобство и90практичность методики esCCO, не требующей применения дополнительных электродов,оборудования или специальных навыков по работе с аппаратом. Не менее важным свойствомработы монитора стало отсутствие наводки от работы электрокоагулятора, независимо от типаиспользуемой коагуляции (би- или монополярной).
В то же время этот дефект у биоимпедансногомонитора резко ограничил его применение в условиях электрических помех, неизбежновозникающих при использовании современной хирургической аппаратуры. Наконец, чтокасается надежности метода, можно сказать, что общий вектор регистрируемых измененийдостаточно динамично и правильно отражал наиболее очевидную динамику производительностисердца. Общее благоприятное впечатление от использования данного вида мониторингапозволяет рекомендовать его к более глубокому изучению.Критическим моментом работы, после получения обнадеживающих интраоперационныхрезультатов, было сравнение скорости восстановления психомоторных функций.
Единственнымнегативным различием в результатах комплексной психо-соматической оценки было увеличениевремени готовности к переводу в палату пробуждения, определенного по шкале Aldrete.Полученная нами статистически значимая задержка перед переводом из операционной,составившая около 1 минуты у пациентов 1 группы, на практике не имеет клинического значения.В то же время, в этой группе пациентов был выявлен целый ряд дополнительныхпреимуществ, связанный с интраоперационным применением дексмедетомидина. Был отмеченположительный эффект в отношении влияния на развитие послеоперационной когнитивнойдисфункции у пациентов старших возрастных групп.
Во-первых, была получена статистическидостоверная разница средних показателей результатов тестирования MMSE между группами. А,во-вторых, выгодные статистические различия были получены по числу пациентов, имевших ту,или иную степень когнитивной дисфункции.Вполне ожидаемые результаты были получены при оценке влияния дексмедетомидина наразвитиепослеоперационногоозноба.Анализобъективныхпроявлениймышечнойгиперактивности выявил отсутствие данного осложнения в исследуемой группе пациентов. Дажепри активном расспросе, ни один из пациентов, получавших дексмедетомидин во времяоперации, не описывал соответствующих субъективных ощущений.Были обнаружены различия между группами по частоте развития синдрома ПОТР.Используя дексмедетомидин как составляющую анальгетического компонента, мы добиваемсясущественного снижения доз наиболее значимых факторов риска ПОТР: ингаляционногоанестетика и опиоидного анальгетика.
Результаты анализа свидетельствуют о статистически иклинически значимом снижении частоты ПОТР у пациентов, получавших дексмедетомидин.91Полученные при анализе течения раннего послеоперационного периода данные,подтверждают также и безопасность предложенной анестезиологической методики. Группы неотличались по частоте наиболее часто встречающихся осложнений раннего послеоперационногопериода – снижение сатурации, гипотензия, брадикардия, нарушения сердечного ритма.При сравнении гемодинамических показателей в раннем послеоперационном периоде,пациенты 1 группы находились в более выгодном положении. По статистике именногипердинамические реакции раннего послеоперационного периода представляют собой наиболеезначимуюугрозу вотношенииразвитияпериоперационногоинфарктамиокардаукомпрометированных пациентов.
Наблюдаемое снижение АД и ЧСС и, как следствие, значимоеуменьшение потребности миокарда в кислороде, а также надежная профилактика эпизодовгипертензии предполагают дополнительную защиту от сердечно-сосудистых осложнений.В качестве интегральных субъективных показателей целесообразности включениядексмедетомидина в качестве составляющей анальгетического компонента анестезии, можнорассматривать степень послеоперационной усталости и итоговую оценку пациентов качестваанестезиологического пособия.Послеоперационная усталость, выражающаяся в снижении мотивационной активности кбыстрейшему выздоровлению, и, как правило, имеющая следствием, замедление реабилитации,является одной из важных мишеней программ ускоренного восстановления.
К сожалению,полученная в нашей работе разница не достигла границ статистической значимости, однако, вовсяком случае, у пациентов 1 группы имелась тенденция к снижению степени выраженностиэтого состояния.Различия, полученные при анализе второго критерия, оказались более убедительными.
Порезультатам итогового опроса пациентов перед выпиской из стационара разница среднихзначений в субъективных оценках качества анестезиологического пособия составила 1,1 балла исоответствовала границам статистической достоверности.Важно также еще раз подчеркнуть, что основной базой, где проводилось исследование,являлась частная клиника.
Особенностью коммерческого стационара, ориентированного наудовлетворение повышенных требований со стороны пациентов, является максимальновзвешенное отношение в отношении соотношения цена-качество. Проведенный специалистамиэкономического отдела клиники анализ предварительных результатов нашей работы,показателейкачестваанестезии,динамикирасходовналечениепредотвращаемыхдексмедетомидином осложнений позволил нам не только закончить исследование, но иутвердить исследуемую методику в качестве базовой при проведении аналогичных оперативныхвмешательств.92ВЫВОДЫ1.Использование методики мультимодальной анальгезии, основанной на строенииантиноцицептивнойсистемыорганизмаиучитывающейсостояниеисходноговегетативного статуса больных, способствует увеличению на 30% числа пациентов,находящихся на этапах исследования в состоянии вегетативного равновесия, в сравнениис контрольной группой.2.Дифференцированныймультимодальнойподходканальгезиивыборуснижаетдозыадренергическойчастотуразвитиясоставляющейнеблагоприятныхгемодинамических эффектов в виде брадикардии и гипотензии, а также способствуетоптимальному перераспределению показателей ЦГД по сравнению с контрольнойгруппой.
Физиологичные значения СИ на фоне сниженной ЧСС в этих случаяхдостигаются за счет снижения ИОПСС на 15% и увеличения УИ на 10%.3.Интраоперационноеприменениеагонистацентральныхα2-адренорецепторов–дексмедетомидина (0,2-0,4 мкг∙кг-1∙ч-1) в качестве адренергической составляющейанальгетического компонента общей анестезии при лапароскопических операцияхзначительно потенцирует действие других средств анестезии, позволяя в 2 раза снизитьдозу фентанила и концентрацию ингаляционного анестетика, а также предотвращаетразвитие гипердинамических реакций на ларингоскопию, интубацию трахеи ипробуждение.4.Модель мультимодальной анальгезии, учитывающая строение антиноцицептивнойсистемы организма и особенности хирургической травмы при лапароскопическихоперациях, способствует уменьшению субъективной выраженности болевых ощущений враннем послеоперационном периоде, в 7 раз снижая частоту дополнительного назначениянаркотических анальгетиков по сравнению с контрольной группой.5.Разработанный алгоритм формирования анальгетического компонента общей анестезиидлялапароскопическихоперативныхвмешательств,основанныйнапринципахмультимодальной анальгезии с учетом строения антиноцицептивной системы организма,исходного вегетативного статуса больных и особенностей хирургической травмыоказывает положительное влияние на течение раннего послеоперационного периода:предотвращает развитие эпизодов гипертензии и послеоперационной дрожи, в 3,5 разауменьшает частоту ПОТР и в 5 раз снижает частоту развития послеоперационнойкогнитивной дисфункции по сравнению с контрольной группой.93ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
