Диссертация (1140518), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Средниезначения результатов глюкометрии после операции действительно выявили статистическуюнеоднородность групп по концентрации глюкозы в крови, однако выше этот показатель был вконтрольной группе: 6,4±1,03 во 2 группе и 4,9±0,85* в 1 группе (р < 0,05).Принципиально важным моментом была оценка пациентами качества анестезии.
Порезультатам анализа удовлетворенность анестезиологическим обеспечением у пациентов 1группы была выше, чем в контрольной группе: в 8,6±1,25 баллов против 7,7±2,11* баллов (р <0,05). Самая низкая субъективная оценка качества анестезии среди пациентов 1 группысоответствовала 6 баллам (n=7). В качестве главной причины снижения количества баллов былиназваны слабость, сонливость и головокружение в первые несколько часов после окончанияанестезии. В противоположность этому 5 пациентов в контрольной группе оценило качествоанестезии в 3 балла. Основными причинами низкой оценки качества анестезии во 2 группе былипослеоперационный болевой синдром, послеоперационный озноб и ПОТР.РезюмеПроведенный нами сравнительный анализ течения раннего послеоперационного периода ввыбранных группах позволил не только убедиться в адекватности интраоперационногообезболивания у пациентов 1 группы, но и обнаружил преимущества мультимодального подходапри формировании анальгетического компонента общей анестезии.Известно,чтопродолжающаясяноцицептивнаяимпульсация,вотсутствиесоответствующих антиноцицептивных механизмов защиты, влечет прогрессивное нарастание82нейрональной активности в области заднего рога спинного мозга.
Вызванные недостаточнойанальгезией изменения нейронов в местах переключения афферентной импульсациипроявляются гиперальгезией, аллодинией и увеличением размера зоны чувствительности вокруграны, создавая предпосылки для формирования очага хронической боли. Ничего подобного, чтомогло бы заставить подозревать наличие подобных феноменов в группе, где доза наркотическогоанальгетика была снижена практически в 2 раза, мы не увидели. Более того, субъективная оценкаболевых ощущений в первые послеоперационные часы у пациентов этой группы быладостоверно ниже, чем в контрольной группе.
Наконец, отмеченная у них же меньшаяпотребность в дополнительном обезболивании на протяжении первых послеоперационныхсуток, окончательно убеждает нас в отсутствии процессов центральной сенситизации,запущенных во время операции.Мы также не выявили изменений скорости восстановления сознания, связанных с инфузиейдексмедетомидина во время операции. Длительная интраоперационная инфузия препарата сгипнотической активностью не повлияла ни на время, требуемое для подготовки пациента кпереводу из операционной, ни на степень остаточной седации в ближайшие часы послеанестезии, ни на уровень послеоперационной усталости при переводе в палату профильногоотделения.Было отмечено положительное влияние дексмедетомидина на состояние познавательныхфункций,заключающеесявуменьшениистепенивыраженностипослеоперационныхкогнитивных нарушений.
Обнаруженный нейропротективный эффект, касающийся в первуюочередь представителей старших возрастных групп, может иметь решающее значение припроведении более травматичных и продолжительных оперативных вмешательств.Подводяитог,можнозаключитьоболееблагоприятномтечениираннегопослеоперационного периода у пациентов 1 группы.
Меньшая выраженность болевого синдрома,отсутствие послеоперационного озноба и гипердинамических реакций системы кровообращения,а также достоверно более низкая частота развития синдрома ПОТР у этих пациентовобеспечивают все условия для максимально быстрого послеоперационного восстановления.Результирующим показателем, отражающим все преимущества, достигнутые включениемадренергического адъюванта, стала более высокая общая субъективная оценка качестваанестезии среди пациентов 1 группы.83ЗАКЛЮЧЕНИЕНастоящаяработаявляетсяпроспективнымконтролируемымоткрытымнерандомизированным исследованием.
Она основана на анализе 200 анестезий, проведенных вПАО «Клиника К+31» для обеспечения среднетравматичных операций, выполняемыхлапароскопическим доступом. Структурно работа состоит из введения, обзора литературы, двухглав,описывающихрезультатыисследования,заключения,выводов,практическихрекомендаций и списка использованной литературы.Своевременность и необходимость проведения данного исследования объясняется содной стороны растущей популярностью эндоскопической хирургии, с другой – практическиполным игнорированием проблемы периоперационных изменений тонуса АНС. Существуюттакже две принципиальные причины, заставляющие пересмотреть анальгетический компонентобщей анестезии с позиции современных представлений об избирательном управлениифизиологическими функциями во время анестезии.
Во-первых, несовершенство классическихконцепций и ограниченность имеющегося арсенала препаратов для контроля вегетативногокомпонента интегративной ноцицептивной реакции. Во-вторых, очевидная необходимостьмаксимального использования эндогенных механизмов антиноцицептивной защиты в рамкахмультимодального подхода к обезболиванию. Обеспечение адекватной анальгезии должноосуществляться назначением компонентов, оказывающих избирательное, строго направленноевоздействие на каждое отдельное звено.В качестве адренергической составляющей анальгетического компонента общейанестезии нами был использован представитель следующего поколения агонистов центральныхα2-адренорецепторов – дексмедетомидин.
В сравнении со своим предшественником –клонидином – дексмедетомидин является значительно более селективным и управляемымпрепаратом. Удачное сочетание гипнотического, вегетостабилизирующего и анальгетическогоэффектов при использовании терапевтических доз дексмедетомидина, делает этот препаратудобным для применения в качестве адренергической составляющей анальгетическогокомпонента общей анестезии.Основной клинический опыт применения дексмедетомидина, безусловно, связан сотделениями реанимации и интенсивной терапии, где он зарекомендовал себя в качествеудобного седативного агента при проведении искусственной вентиляции легких. В последнеевремя накапливаются данные, касающиеся успешного внедрения дексмедетомидина ванестезиологическую практику. Доказана его способность снижать потребность в опиоидных84анальгетиках и ингаляционных анестетиках, уменьшать риск ПОТР, стабилизироватьинтраоперационную гемодинамику, предотвращать развитие послеоперационного озноба.Обсуждаются нейро-, кардио- и нефропротекторные эффекты, защита от развития перитонеумассоциированного стресса, уменьшение выраженности синдрома послеоперационной усталостии другие полезные свойства этого препарата.Несмотря на такое внушительное количество теоретических предпосылок, насегодняшнийденьнесуществуетанестезиологическойметодики,включающийдексмедетомидин в качестве составляющей анальгетического компонента.
Интраоперационноеиспользование дексмедетомидина весьма ограничено и представлено, в основном, серьёзнымипродолжительными оперативными вмешательствами. Целесообразность его применения вовремя средних по продолжительности и травматичности операций весьма часто ставится подсомнение. Тем не менее, именно этот тип оперативных вмешательств составляет существеннуючасть хирургического плана в стационаре общего профиля и, именно в этих случаях, имеетсядополнительный потенциал на сокращение продолжительности стационарного лечения за счетреализации позиций «Fast-track surgery».Все вышесказанное послужило поводом к проведению исследования эффективности ибезопасности методики мультимодальной анальгезии, адренергическая составляющая которойпредставлена дексмедетомидином.
Методики, разработанной и адаптированной для наиболеераспространённых лапароскопических оперативных вмешательств.Особую настороженность в плане безопасности вызывало интраоперационное состояниесистемы кровообращения, испытывающей серьезную нагрузку вследствие применениякарбодиоксиперитонеума.Противоречивыесведенияогемодинамическихэффектахдексмедетомидина заставили нас обратить пристальное внимание на показатели ЦГД.Сэтойцельюмыиспользовалиотносительноновыйвиднеинвазивногогемодинамического мониторинга, использующего анализ скорости распространения пульсовойволны (технология esCCO). Согласно имеющейся литературе этот метод подходит для условийсреднетравматичных оперативных вмешательств у пациентов невысокого анестезиологическогориска. Имеется достаточная доказательная база относительно возможности его применения вситуациях стабильной гемодинамики и отсутствия нарушений сердечного ритма.
Кроме того,первоочередной задачей проведения мониторинга в нашем исследовании было не получениеабсолютных значений, а сравнение вектора и степени изменений объемных показателейкровообращения.Одной из актуальных проблем современной анестезиологии, ориентированной намаксимально быструю реабилитацию, является дисфункция ЦНС после оперативных85вмешательств под общей анестезией. В большинстве исследований, посвященных этому вопросу,приводятся данные об общем угнетении функционального состояния ЦНС в послеоперационномпериоде, что проявляется снижением памяти, реактивности и внимания [32, 219].
Отмечено, чтона когнитивные функции оказывают неблагоприятное влияние фактически все известныеанестетики [62]. Важно было убедиться в отсутствии дополнительных седативных эффектовдексмедетомидина, способных оказать негативное влияние на скорость послеоперационноговосстановления. Было подвергнуто сомнению распространенное среди практикующиханестезиологов убеждение о том, что интраоперационная инфузия дексмедетомидина вызываетзадержку активнойреабилитациииз-за остаточнойседации.
Исследование скоростивосстановления психомоторных функций после операции проводили сразу по несколькимметодикам: оценка по шкале Aldrete, шкале Ramsey, тестирование MMSE, определение степенипослеоперационной усталости.В своей работе мы также постарались опровергнуть существующее мнение, что снижениеинтраоперационного расхода наркотических анальгетиков, приписываемое дексмедетомидинукак анальгетическому адъюванту, является лишь следствием подавления гемодинамическойреакции на боль. В связи с этим отдельное внимание было уделено сравнению выраженностипослеоперационногоболевогосиндрома.Каждые30минутнаблюдениявпалатепослеоперационного пробуждения пациентам предлагали оценить свои болевые ощущения по10-бальной ВАШ.Наконец,наличиевегетостабилизирующихэффектовудексмедетомидинадосегодняшнего дня односторонне рассматривается только с позиции подавления избыточнойсимпатической активности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
