Диссертация (1140518), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Подгруппы пациентов 1 группы между собой не различались.Рисунок 7. Динамика показателя ДП на этапах операции.Примечание: * – р < 0,05 между подгруппами нДиф-Диф; # – р < 0,05 между группой 2 иподгруппой Диф; Δ – р < 0,05 между группой 2 и подгруппой нДиф.Необходимо учитывать, что включенные в исследование оперативные вмешательства,можно отнести к средне травматичному типу операций. С увеличением интенсивностиноцицептивной импульсации эти различия могут иметь решающее значение и представлятьсущественную опасность для пациентов с исходной сердечно-сосудистой патологией.Динамика основных параметров кровообращения во время операции в сравниваемыхгруппах приводится в сводной таблице 3.Переходя к анализу изменений показателей ЦГД, необходимо сказать об общемблагоприятном впечатлении от использования нового неинвазивного гемодинамическогомониторинга. Практически полное отсутствие наводки от работы электрокоагуляционногооборудования, динамичность отклика системы и объяснимость регистрируемых изменений,делают этот метод пригодным для использования в подобных условиях.58Таблица 3.Интраоперационная динамика показателей ЧСС, САД и ДП (M±σ)ДП, усл.
ед.САД, мм рт.ст.ЧСС, уд. в мин.Этапы анестезии и операцииIIIIIIIVVVIVIIVIIIIXX75±12,566±7,659±6,660±7,261±6,861±6,860±5,759±5,357±5,367±7,4нДиф 76±12,760±7,4*55±3,8*56±5,0*57±4,9*56±5,3*56±4,6*54±4,2*52±3,9*61±5,9*66±10,7#,Δ59±9,6 Δ78±11,7#,ΔДиф2 гр.77±12,1Диф109±17,4102±15,093±11,987±11,986±9,184±7,784±7,185±8,475±7,898±9,5нДиф 108±16,893±14,0*82±14,1*82±12,582±10,681±10,182±9,776±10,8*71±7,089±9,5*2 гр.111±17,1112±15,9#,Δ93±12,7Δ100±13,6#,Δ91±13,5#,Δ122±12,7#,ΔДиф11±2,29±1,37±1,07±1,17±0,97±0,96±0,76±0,86±0,68±0,9нДиф 11±2,48±1,46±0,86±1,06±0,76±0,86±0,96±0,75±0,57±0,879±65±79±71±67±67±#,Δ#,Δ#,Δ#,Δ#,Δ13,413,214,713,011,011,2#,Δ112± 103± 108± 103±17,4#,Δ 15,6#,Δ 15,1#,Δ 15,2#,Δ2 гр.11±11±7±10±8±8±7±7±6±10±#,Δ#,ΔΔΔ2,12,11,82,52,01,71,82,41,32,1#,ΔПримечание: * – р < 0,05 между подгруппами нДиф-Диф; # – р < 0,05 между группой 2 иподгруппой Диф; Δ – р < 0,05 между группой 2 и подгруппой нДиф.Регистрируемая во время операции общая тенденция изменений основных показателейЦГД на фоне применения дексмедетомидина была вполне предсказуемой (таблица 4; рисунок 8,9, 10).
Средние значения СИ у пациентов группы 2 и пациентов подгруппы Диф во времяосновных этапов операции достоверно не отличались (рисунок 8). Однако, если в первом случаеСИ поддерживался увеличением ЧСС, компенсирующей сниженный УИ, то во втором – этодостигалось за счет более высоких значений УИ и практически неизменной ЧСС (рисунок 5, 9).Наиболее вероятное объяснение этих наблюдений, можно найти проанализировавдинамику ИОПСС (рисунок 10).59Рисунок 8. Динамика показателя СИ на этапах операции.Примечание: * – р < 0,05 между подгруппами нДиф-Диф; # – р < 0,05 между группой 2 иподгруппой Диф; Δ – р < 0,05 между группой 2 и подгруппой нДиф.Рисунок 9.
Динамика показателя УИ на этапах операции.Примечание: * – р < 0,05 между подгруппами нДиф-Диф; # – р < 0,05 между группой 2 иподгруппой Диф; Δ – р < 0,05 между группой 2 и подгруппой нДиф.Блокададексмедетомидиномэфферентногозвенадугивегетативногоответасопровождается отсутствием классического роста постнагрузки в рамках гуморально-60опосредованного ответа на операционную травму у пациентов в 1 группе.
Тогда как вконтрольной группе, по мере повышения уровней плазменных катехоламинов, происходил ростИОПСС, который, в свою очередь, сопровождался появлением статистически значимыхразличий УИ (рисунок 9, 10).Рисунок 10. Динамика показателя ИОПСС на этапах операции.Примечание: * – р < 0,05 между подгруппами нДиф-Диф; # – р < 0,05 между группой 2 иподгруппой Диф; Δ – р < 0,05 между группой 2 и подгруппой нДиф.Тем не менее, физиологически выгодные изменения детерминант кровообращения касалисьтолько пациентов подгруппы Диф.
В подгруппе пациентов, у которых назначениедексмедетомидина проводили без учета состояния АНС, величина СИ снижалась, в том числе, засчет уменьшения УИ (рисунок 8, 9).Интраоперационные изменения основных параметров ЦГД в сравниваемых группахприводятся в сводной таблице 4.Отдельнобылипроанализированыизменениягемодинамическихпоказателейвзависимости от положения операционного стола (таблица 5). Достоверные различия имелисьтолько на начальном этапе оперативного вмешательства у пациентов 2 группы. Изменениеположенияоперационногостолавпозициюсприподнятымголовнымконцом,сопровождающееся снижением преднагрузки, приводило к уменьшению УИ и компенсаторномуповышению ЧСС. Несмотря на отсутствие различий в величине СИ у этих пациентов, была такжевыявлена разница в цифрах САД.61Таблица 4.Интраоперационные изменения показателей ЦГД (M±σ)ИОПСС,дин∙сек∙см-5∙м2СИ, л∙мин-1∙м-2УИ, мл∙мин-1Этапы анестезии и операцииIIIIIIIVVVIVIIVIIIIXXДиф47±5,847±6,945±6,646±6,845±7,145±7,245±7,046±6,946±7,148±6,8нДиф48±6,245±7,143±7,043±6,5*42±6,9*41±6,5*41±6,4*41±6,4*41±6,9*44±7,1*2 гр.47±7,447±7,642±7,7#44±7,342±7,9#41±7,3#42±7,3#42±7,9#41±8,0#45±7,7#Диф3,6±0,663,1±0,482,7±0,462,7±0,492,7±0,532,7±0,462,7±0,402,7±0,402,6±0,433,2±0,44нДиф3,7±0,692,7±0,48*2,4±0,36*2,4±0,39*2,4±0,39*2,3±0,31*2,3±0,33*2,2±0,30*2,1±0,34*2,7±0,38*2 гр.3,7±0,713,6±2,7±3,4±2,9±0,72#,Δ 0,60 Δ 0,73#,Δ 0,71 Δ2,8±0,63 Δ2,7±0,60 Δ2,7±0,61 Δ2,4±3,4±0,53#,Δ 0,75#,ΔДиф2419±479,02634± 2760± 2596± 2553± 2511± 2491±570,8 615,3 528,7 502,2 434,8 445,42509±412,82360± 2455±476,0 824,92688± 2893± 2742± 2716± 2825± 2848± 2769±534,9 580,1 461,5* 498,8 511,1* 428,9* 397,2*2659± 2650±490,9* 590,1нДиф 2388±458,32 гр.2408± 2479± 2748± 2715± 2854±1 3088± 3055± 2968± 3058± 2985±625,7 1006Δ 1066 1118284 1350# 1293# 1194# 1289#,Δ 1038#,ΔПримечание: * – р < 0,05 между подгруппами нДиф-Диф; # – р < 0,05 между группой 2 иподгруппой Диф; Δ – р < 0,05 между группой 2 и подгруппой нДиф.У пациентов 1 группы, независимо от выбранной дозы дексмедетомидина, позиционныеизменения операционного стола не сопровождались динамикой мониторируемых показателей.Наблюдаемые различия, по всей видимости, могут быть объяснены необходимостьюиспользования более высоких концентраций ингаляционного анестетика и вследствие этогоболее выраженными вазоплегическими эффектами у пациентов контрольной группы.При оценке интраоперационной динамики вегетативного статуса клинически значимыхразличий между группами получено не было.
Не исключено, что это стало следствиеминтраоперационного применения терапии холиноблокаторами. В подгруппе нДиф (n=50) в 18случаях во время операции требовалось назначение атропина. Это статистически значимопревышало частоту назначения этого препарата в двух других группах – 9 случаев во 2 группе(n=100) и 4 случая в подгруппе Диф (n=50) (в обоих случаях р < 0,05).62Таблица 5.Изменения показателей гемодинамики в зависимости от положения операционного стола(M±σ)СИ, л∙мин-1∙м-2УИ, мл∙мин-1САД, мм рт. ст.ЧСС, уд.
в минНачало операцииСередина операцииКонец операцииТренд.ФовлерТренд.ФовлерТренд.ФовлерДиф60±7,361±3,459±2,460±3,158±6,859±6,8нДиф55±3,955±4,155±2,956±3,053±2,254±1,82 гр.64±6,869±4,7*66±5,967±7,467±6,365±8,1Диф86±8,787±9,485±10,585±11,370±7,873±6,9нДиф85±7,484±9,684±8,384±9,971±8,771±8,22 гр.94±11,486±12,3*88±11,789±9,578±8,480±7,7Диф46±3,845±4,145±2,945±3,345±2,946±3,5нДиф42±3,939±4,441±4,240±4,140±4,142±4,22 гр.42±4,737±3,7*42±5,242±4,840±5,042±4,7Диф2,7±0,332,7±0,412,7±0,312,7±0,292,6±0,312,7±0,33нДиф2,3±0,282,2±0,342,3±0,272,2±0,182,1±0,342,3±0,272 гр.2,7±0,572,6±0,612,8±0,562,8±0,642,7±0,482,8±0,57Подводя итог оценке влияния дексмедетомидина на гемодинамику в интраоперационномпериоде, можно с уверенностью сказать, что включение в состав анальгетического компонентаобщей анестезии препарата с вегетокорригирующей активностью позволяет добитьсястабильного гемодинамического профиля.
Особенно показательно в этом отношении полноеотсутствие вегетативного ответа на интубацию трахеи, наблюдаемое у пациентов 1 группы.Традиционное желание добиться аналогичного эффекта увеличением доз препаратов во времяиндукциианестезии(пациентыконтрольнойгруппы)нетольконепредотвращает63гипердинамическую реакцию, но и нередко вызывает характерную депрессию гемодинамикинепосредственно перед интубацией (рисунок 5, 6).Не менее важным результатом анализа гемодинамических изменений стала демонстрациянеобходимости коррекции дозы дексмедетомидина в зависимости от исходного вегетативногостатуса.
Не требующие значительных усилий вычисления ИК перед началом анестезии,позволяют не только избежать снижения СИ, но и добиться физиологически более выгодногораспределения детерминант кровообращения (рисунок 8, 9, 10).3.3 Влияние адренергического адъюванта на интраоперационный расход наркотическогоанальгетика и ингаляционного анестетикаВсесторонний анализ литературы, касающейся применения препаратов группы агонистовцентральных α2-адренорецепторов в анестезиологической практике, позволил нам изначальноуменьшить дозу фентанила практически вдвое.
Немаловажным аргументом, утвердившим нас ввыборе подобной стратегии, послужило существенное снижение ноцицептивной импульсации изобласти кожного разреза, достигаемое техникой лапароскопической хирургии. Имеющиемаксимальный обезболивающий потенциал именно в отношении острой поверхностной болиопиоидные анальгетики в этой ситуации теряют свою прежнюю эффективность.
Смещениеакцента ноцицептивного раздражителя в сторону афферентации от травмируемых внутреннихорганов заставляет пересмотреть и приоритеты в схеме ноцицептивной защиты.По существу, оценка эффективности использования дексмедетомидина в качествеподкомпонента анальгетической составляющей общей анестезии, выраженная влиянием наинтраоперационный расход фентанила, сводится к проверке адекватности выбранной нами дозынаркотического анальгетика. Увеличение исходно установленной скорости введения фентанилапроисходило при появлении реакций системы кровообращения в виде повышения АД на 20% иболее от исходного уровня в сочетании с увеличением ЧСС.Полученные в нашем исследовании показатели интраоперационного расхода фентанилавыглядят следующим образом (рисунок 11).
В группе пациентов, у которых анальгетическийкомпонент общей анестезии включал дексмедетомидин, за время операции было введено на 50%меньше опиоидного анальгетика, чем в контрольной группе: 0,058±0,0112мкг∙кг-1∙мин-1 в 1группе (n=100) и 0,115±0,0274* мкг∙кг-1∙мин-1 во 2 группе (n=100) (р < 0,05).64Рисунок 11. Интраоперационный расход фентанила.Достоверных различий в дозах фентанила между подгруппами пациентов, которымвводили дексмедетомидин, получено не было: 0,055±0,0181 мкг∙кг-1∙мин-1 в подгруппе Диф(n=50) и 0,061±0,0237 мкг∙кг-1∙мин-1 в подгруппе нДиф (n=50) (р = 0,158).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
