Диссертация (1140518), страница 11
Текст из файла (страница 11)
При появлениитакой жалобы внутримышечно вводили 1 мл опиоидного агониста тримеперидина, не превышаяпри этом предельно допустимого суточного количества препарата за сутки. Регистрацию случаевдополнительного обезболивания за оставшиеся часы первых послеоперационных суток (послеперевода в профильное отделение) проводили на основании записи в истории болезни оназначении трамадола или тримеперидина.Для оценки степени остаточной седации в послеоперационном периоде применяли шкалуRamsay [200] (таблица 4). Оценка производилась сразу при поступлении в палатупослеоперационного пробуждения – 1; через 60 минут наблюдения – 2; перед переводом впрофильное отделение – 3.Таблица 4.Шкала седации RamsayУровень седации123456Клиническая картинаПациент бодрствует, беспокоен, взволнован, нетерпелив.Пациент бодрствует, сотрудничает с врачом,ориентирован, спокоен.Пациент в сознании, но реагирует только на команды.Пациент дремлет, но реагирует на прикосновение илигромкий звук.Пациент спит, вяло отвечает на прикосновение илигромкий звук, но активно реагирует на болезненныйстимул.Пациент крепко спит и не реагирует на раздражители.Дважды, во время предоперационного осмотра анестезиологом и перед переводом изпалаты послеоперационного пробуждения, определяли наличие когнитивных нарушений:пациентам предлагали тестирование по методике Фолстейна (Краткая шкала оценкипсихического статуса – Mini Mental State Examination, MMSE) [111].
Оценка высших47познавательных функций по этой методике предполагает последовательное выполнениепациентом заданий на ориентировку во времени и месте, внимание, восприятие, память и речь(Приложение 2). Результат теста получается путем суммации баллов по каждому пункту, приэтом максимальное число баллов (30) – соответствует отсутствию когнитивных нарушений, аминимальное (0) – тяжелой деменции.Для определения уровня послеоперационной усталости пациентам предлагали оценить своесамочувствие по 10-ти бальной шкале, где 0 соответствовал полному отсутствию усталости,готовности к выписке домой и самостоятельному обеспечению своих повседневныхпотребностей.
Уровень 10 баллов соответствовал выраженной усталости, постоянному желаниюприлечь, отправление физиологических потребностей было сопряжено со значительнымиусилиями. Середина шкалы – 5 баллов соответствовала умеренной усталости, когда пациентымогли себя обслуживать, но испытывали недомогание и не выражали готовности к выпискедомой [2].Исследование частоты развития синдрома ПОТР проводили в течение первыхпослеоперационных суток. Регистрацию случая ПОТР проводили на основании субъективныхощущений тошноты, сообщаемых наблюдающему медицинскому персоналу, или факта рвоты.Выраженность проявлений мышечной гиперактивности в виде дрожи и озноба оценивалисразу при поступлении пациента в палату послеоперационного пробуждения по ее наличию – 1или отсутствию – 0.
Положительным результатом считали любые объективные признакимышечной гиперактивности, характеризующие оценку 1, 2 и 3 балла по классификации,предложенной Светловым В.А. и соавт. [54].Принимая во внимание указания некоторых авторов на снижение выработки инсулина инарушение толерантности к глюкозе, связанное с применением дексмедетомидина, в началеоперации и перед переводом в палату профильного отделения проводили глюкометрию [148].Для этих целей выполняли экспресс-анализ капиллярной крови портативным глюкометромOneTouch Ultra Easy, Life Scan – Johnson & Johnson (США).Для получения интегральной субъективной оценки удовлетворенности качествоманестезии через несколько дней после операции (обычно перед выпиской) пациентам предлагалиответить на вопрос: «Как Вы относитесь к проведенной анестезии?».
Оценка проводилась, такжепо 10-ти бальной шкале, где 0 соответствовал «плохому качеству анестезии» - анестезияассоциировалась с неприятными ощущениями и в дальнейшем её применение нежелательно;середина (5 баллов) - «приемлемое качество анестезии» - есть отдельные жалобы, но в целомпроведённая анестезия вполне приемлема; 10 баллов «отличное качество анестезии» - жалоб нети в дальнейшем желание получить аналогичное анестезиологическое обеспечение.482.7 Статистический анализ и обработка данныхСтатистическую обработку полученных данных осуществляли при помощи пакетапрограмм STATISTICA 8.0 (Stat Soft, США) и Primer of Biostatistics 4.03.
Для определенияоднородности изучаемых показателей проводили анализ полученных величин по отношению кнормальному ожидаемому распределению с использованием критерия Колмогорова-Смирнова.Для сравнения групп использовали параметрические (с помощью t-критерия Стьюдента) инепараметрические (с помощью U-критерия Манна-Уитни) методы статистической обработки.Сравнительные исследования частотных характеристик потребовали применения метода χквадрат, но при недостаточной численности случаев использовали поправочный коэффициентЙейтса.
Результаты исследования для переменных с нормальным распределением представленыв формате М±σ (M – средняя арифметическая, σ- стандартное отклонение). Для переменных синым распределением указаны медиана и интерквантильный размах (25 и 75 персентели).Достоверность по всем критериям изменений признавалась при вероятности ошибки p≤0,05.49ГЛАВА 3ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕДЛАГАЕМОЙ, ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЙ,МОДЕЛЬЮ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ3.1 Исходный тонус автономной нервной системы пациентов исследуемых групп и особенностивведения насыщающей дозы селективного 2-агониста дексмедетомидинаВажной задачей нашего исследования было оценить безопасность применения методикианальгезии, включающий адренергический компонент, во время лапароскопических операций.Принимая во внимание роль адренергической медиации в реализации вегетативных функций,принципиально сохранить адекватность гемодинамических реакций в процессе срочнойадаптации к карбодиоксиперитонеуму.
Проведя подобное исследование, мы сможем подтвердитьили опровергнуть гипотезу, что существует возможность предотвратить развитие негативныхгемодинамических эффектов дексмедетомидина путем коррекции его дозы в соответствии ссостоянием вегетативного статуса.В связи с этим, основной акцент был сделан на изучение периоперационных измененийтонуса АНС. Согласно результатам предварительного тестирования по методике «Вегетативныйскрининг» 70% пациентов имели исходную парасимпатикотонию (рисунок 1). Эти данные, вцелом согласующиеся с данными литературы, позволяют получить представление об истиннопреобладающем состоянии вегетативного баланса вне действия стрессора.17%(n=34)10%(n=20)73%(n=146)ПарасимпатикотонияЭйтонияСимпатикотонияРисунок 1.
Распределение пациентов по исходному тонусу АНС, полученное по результатамтестирования «Вегетативный скрининг».50Результаты расчета ИК на операционном столе после проведенной премедикациипозволяют сделать следующее заключение: 70% (n=140) пациентов имели преобладаниепарасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему, 21,5% (n=43) – симпатических, а8,5% (n=17) пациентов находились в состоянии эйтонии и (рисунок 2).100%75%22%20%22%21,5%8%8%9%8,5%70%72%69%70%2 гр.Все50%25%0%1 гр. (Диф) 1 гр. (нДиф)ПарасимпатотоникиЭйтоникиСимпатотоникиРисунок 2. Распределение пациентов по исходному тонусу АНС на операционном столе.Полученные результаты свидетельствуют о том, что распределение пациентов посостоянию вегетативного тонуса, полученное при использовании метода расчета вегетативногоиндекса, осталось без изменений.
С одной стороны, это может говорить об адекватностипроведенной премедикации, а с другой – о правомочности использования ИК для полученияинформации о состоянии вегетативного тонуса. Однородность распределения по вегетативномутонусу была также выявлена между исследуемыми группами и подгруппами пациентов 1 группы(рисунок 2).Всем пациентам, у которых было выявлено преобладание парасимпатических влияний насердечно-сосудистую систему, предлагали выполнить гипоксическую пробу.
У 128 из 140пациентов с парасимпатикотонией (в 91% случаев) должного увеличения ЧСС после 20секундной задержки дыхания не произошло. Это может свидетельствовать о наличиипатологическоговариантапарасимпатикотонии,связанногосфункциональнойнедостаточностью гомеокинеза. Не исключено также, что у пациентов с преобладающей впривычных условиях физиологической парасимпатикотонией, значения ИК на операционномстоле соответствовали эйтонии или симпатикотонии.51Таким образом, 2/3 пациентов, поступающих для проведения наиболее часто выполняемыхплановых хирургических или гинекологических операций, к моменту вводной анестезии имеютисходнуюпарасимпатикотонию.Назначениенеадекватнойинтраоперационноймедикаментозной терапии у этой категории больных способно усугубить дисфункцию АНС, чтосопровождается развитием гипокинетического типа гемодинамики со снижением регионарногокровотока, а также привести к дизадаптации системы кровообращения с увеличением частотысоответствующих осложнений в послеоперационном периоде [18, 39].После определения исходного вегетативного статуса пациентам 1 группы принеобходимости делали премедикацию атропином и начинали введение нагрузочной дозыдексмедетомидина.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
