Диссертация (1140130), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Среди системныхосложнений наибольшую опасность представляет острая ревматическаялихорадка, развивающаяся как иммунопатологическое осложнение на 2-3-йнеделе болезни. Реже наблюдаются гломерулонефрит, бактериальныйэндокардит, синдром стрептококкового токсического шока, менингит,некротизирующий фасциит [10].Поскольку ЭБВ поражает макрофаги – клетки, которые играютключевую роль в элиминации патогенных бактерий, вполне вероятно, что онингибирует их фагоцитарную активность и подавляет экспрессию TLR 9.32Это, в свою очередь, приводит к срыву защитных механизмов противбактериальной инфекции [234].Установлено, что инфекционный мононуклеоз может сопровождатьсядисбиотическимиявлениямивротоглотке[70].Так,убольныхинфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии, обнаружено подавлениеаутохтонной микрофлоры полости рта, активизация грибковой флоры ипатологическая колонизация ротоглотки S.
pyogenes, S. aureus, S. epidermidis[12]. При бактериологическом исследовании мазка из ротоглотки детей синфекционныммононуклеозомЭБВэтиологии,сопровождающимсясиндромом ангины, отмечено проявление тонзиллофарингеального дисбиозаспримерноодинаковойчастотойвысеваУПМS.pyogenes,идрожжеподобных грибов [94]. При этом чаще всего, наряду со S.pyogenes,обнаруживалисьстафилококкиизначительнореже–другиемикроорганизмы.
Наиболее вероятной флорой у больных инфекционныммононуклеозом считают S. pyogenes, Haemophilus influenzae, S. aureus, P.aeuruginosae, реже - грибы рода Candida [90]. Адгезия и колонизация C.albicans на мукоидных мембранах эпителия развивается обычно у пациентовс нарушениями Т-опосредованного иммунитета [3].Выявлениеполимикробнойинфекцииротоглоткиудетейсинфекционным мононуклеозом, полученные методом масс-спектрометриимикробных маркеров, позволило констатировать более чем двукратноепревышение нормальных значений численности бактерий 21 таксона, чтотрактовалось как декомпенсированный дисбиоз [2,45].
При этом не быловыявленолидирующейроликакого-либоодногоконкретногомикроорганизма. Высказано предположение, что в патогенезе ангины приинфекционном мононуклеозе значимую роль играет совокупность многихусловно-патогенных представителей микрофлоры, действующих в условияхвирусного поражения лимфоидных образований ротоглотки [45]. Синдроминфекционного мононуклеоза возникает при попадании вируса Эпштейна–Барр в лимфоидные образования рото-, носоглотки (тропный орган), в33результате чего запускается лимфопролиферативная линия патогенеза,снижается защитная роль мукозального иммунитета, активизируютсяколонисты небных миндалин и, как следствие, возникает дисбиоз [2,45].Привыявленииособенностейтечениявирусно-бактериальныхинфекций и влияния их на тяжесть инфекционной патологии показаностабильное и длительное изменение нормальной микрофлоры на фоневирусной инфекции в направлении дисбактериоза [1].Бактериальная, в частности стрептококковая инфекция, может бытьвторичной по отношению к герпетической, с локальным повреждениемткани и цитокиновым воспалительным ответом на стрептококковуюинфекцию [22].
Кроме того, стрептококковая инфекция ведет к сложнымиммунологическим нарушениям, которые могут привести к реактивациивирусной инфекции и отяготить течение основного заболевания [197]. Обэтом же свидетельствует гипотеза о том, что бактериальная ко-инфекцияприводит к усугублению воспалительного процесса и влияет на тяжестьзаболевания [208]. Герпетическая инфекция в ассоциации с бактериямипагубно отражается на патогенезе заболевания [252].
Например, приассоциацииЭБВиS.pyogenesвозрастаетчастотанарушенийвсвертывающей системе крови [49].Полагают, что вирус Эпштейна-Барр ингибирует функциональнуюспособность макрофагов по распознаванию бактериальных агентов, темсамым обеспечивая возможность этим микрорганизмам реализовать свойпатогенный потенциал в развитии заболевания. Важно отметить, чтомакрофаги, в том числе резидентные, вносят важный вклад на ранних этапахв контроль инфекции, вызванной S. pyogenes [234].Существуют данные о способности ЭБВ блокировать на поверхностиминдалин специфические иммуноглобулины [133]. ЭБВ обладает тропизмомк лимфоидной ткани и вызывает снижение местной иммунологическойреактивности миндалин, участвующих в выработке антител [77, 258].Установлено, что ЭБВ ИМ вне зависимости от периода заболевания34сопровождается низкими показателями нейтрофильного фагоцитоза, чтоприводит к риску бактериальных осложнений [164].Предполагают существование сигнальных путей, посредством которыхвирусы могут изменять жизненный цикл бактерий, взаимодействуя сфакторами местного иммунитета [15].
В свою очередь, одним из основныхпроявлений дезадаптивных расстройств мукозального иммунитета являетсянарушение микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки [80].Данные о микробном спектре возбудителей у больных инфекционныммононуклеозомпротиворечивы,однаконаиболеечастомикробами-ассоциантами являются стрептококки, стафилококки, кандиды, реже – другиебактериальные патогены [90, 94, 117]. При этом нельзя забывать означительных региональных различиях в процентном соотношении видовогосостава микрофлоры [89].На практике необходимо учитывать не только родовую и видовуюпринадлежность выделенного микроорганизма, но в ряде случаев ипатогенный потенциал штамма, локализацию его в организме и степеньобсемененности им клинического материала [62].Несмотря на многочисленные сведения о факторах патогенностиданныхмикроорганизмов,отсутствуютданные,касающиесяпатогенетической роли биологических свойств возбудителей на клиническуюкартинуииммунологическийстатусбольныхинфекционныммононуклеозом.Интерес представляет коммуникативное направление межмикробныхвзаимоотношений, включающее симбиотические сигналы по модуляциифакторов патогенности, персистенции патогенных и условно-патогенныхмикроорганизмов.
Например, у больных с воспалением небных миндалин сослизистой оболочки высевают условно-патогенные микроорганизмы свысокой коммуникативной активностью, направленной на стимуляциюфакторов патогенности и персистенции микросимбионтов, тогда как у35здоровыхлиц,напротив,высеваютмикрофлорусиндифферентнойкоммуникативной активностью [25, 26, 44].Результат взаимодействия ассоциантов с иммунной системой больногоИМ ЭБВ зависит от спектра факторов патогенности возбудителя.Мощное воздействие на развитие инфекционного процесса оказываютсуперантигены, синтезируемые многими бактериями: с одной стороны, онисвязывают молекулы МНС II класса на АПК с Р-цепью Т-клеточногорецептора, распознающего антигены (T-cell receptor – TCR), вызываямассовую активацию и пролиферацию Т-клеток с последующей их гибелью,развитием периферической толерантности к антигенам возбудителя; с другойстороны, при массивном поступлении суперантигенов стрептококков истафилококов,неограниченнаястимуляцияТ-лимфоцитовпроизводит«иммунологический хаос», ведущий к токсическому шоку из-за чрезмернойсекреции провоспалительных цитокинов, особенно TNF-α и IFN-γ [53].Важным фактором выживаемости некоторых бактерий служит капсула,которая в определенной степени защищает их от иммунной системы, но неявляется абсолютным барьером для взаимодействия микроба с клеткойхозяина [6].
Гиалуроновая кислота капсулы стрептококков маскируетбактериальную клетку, защищая от фагоцитоза и способствует адгезиивозбудителя на эпителии слизистых. Способность к адгезии обеспечивают илипотейхоевые кислоты (ЛТК), покрывающие поверхностные фимбриистрептококков. Известно активное взаимодействие ЛТК с эритроцитами,лейкоцитами, тромбоцитами, клетками сердца, почек, печени. ЛТК, обратимосоединяясь с эритроцитами человека, могут осуществлять перенос другихантигенов (например, белковых) к органам и тканям [47]. ЛТК, действуя какингибиторынекоторыхферментовфагоцитов,могутпрепятствоватьбыстрому и полноценному фагоцитозу.
Массированный выброс ЛТКпроисходит под действием β-лактамных антибиотиков. В связи с этим, приугрозесептическихосложненийприменяютантибиотики-ингибиторыбиосинтеза белка, при которых не происходит активного высвобождения36ЛТК и других иммуностимулирующих компонентов микробной клетки [146].ЛТК относят к так называемым патоген-ассоциированным паттернам илиструктурам грамположительных бактерий (pathogen-asociated molecularpatterns,PAMP).узнаютсяPAMPтрансмембранными(NH2конецрасполагается вне клетки, а СООН – внутри нее) белками, названными Tollподобными рецепторами. TLR представлены, в частности, на эпителиальныхклетках слизистых тканей и осуществляют первую линию защиты«оповещением о приходе чужого» [142]. В распознавании компонентовклеточной стенки стрептококков, как и других грамположительных бактерий,участвуют TLR2.
PAMP не встречается в организме хозяина, синтезируетсятолько бактериями, являясь существенными для их выживания. В итоге,ЛТКпатогенныхстрептококковможнорассматриватькакполифункциональные биополимеры, участвующие во взаимодействии смакроорганизмом на разных этапах инфекционного процесса [47].Для стрептококков группы А одним из главных факторов патогенностиявляется белок М, который обладает типоспецифичностью, обеспечиваяформированиеантибактериальногоиммунитета.М-белокингибируетфагоцитарные реакции, снижает эффективность гуморальных факторов,вызывает поликлональную активацию лимфоцитов и образование антител снизким аффинитетом. Этот факторпатогенностиявляетсямощнымактиватором моноцитов, приводящим к продукции провоспалительныхцитокинов.Способностьвысвобождатьклетокмоноцитарно-макрофагальногопровоспалительныепатогенетическихфактороввмолекулыразвитииявляетсялокальногооднимизвенаизсистемноговоспалительного ответа [261].Помимоэкзотоксиновпродукцииферментов,(эритрогенныйтоксин,кардиогепатическийсуперантигеном,токсин).действуетстрептококкиО-стрептолизин,ЭритрогенныйнепосредственновыделяютS-стрептолизин,токсиннарядявляетсяТ-клеткииантигенпрезентирующие клетки иммунной системы, т.к.
мишенью для него37являются рецепторы Т-клеток и МНС II. Стимулированная им пролиферацияТ-клетокиактивизациявысвобождениеммакрофаговлейкоцитарныхисопровождаетсямоноцитарныхмощнымцитокинов.S-стрептолизин вызывает гемолиз эритроцитов и повреждает фагоциты,поглотившие бактерии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
