Диссертация (1139869), страница 17
Текст из файла (страница 17)
За время наблюдения и122обследования выявлены АТ к ВГ «С» - положительные, а также обнаруженгенный материал ЦМВИ и Candida albicans.Ребенку на основании данных иммунного статуса, сопутствующихзаболеванийустановлендиагноз:ВИЧ-инфекция,стадиявторичныхзаболеваний (4А), фаза прогрессирования на фоне нерегулярной АРТ.Из анамнеза известно, чтодетям,ребенок относится к часто-болеющимс года страдает частыми ОРВИ (3-5 раз в году), с 2 лет началаотставать в физическом развитии, наблюдается у педиатра с анемией среднейстепени тяжести.
Проживает с мамой и бабушкой в частном доме, безудобств. Мама ведет асоциальный образ жизни, злоупотребляет алкоголем.Пробы Манту с 2 ТЕ ставились ежегодно, результаты в 1 год и в 2 года- отрицательные.При наблюдении педиатром выявлен возможный контакт с дядей,вернувшегося из МЛС 5 месяцев назад (диагноз: инфильтративныйтуберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада МБТ (+)). Дядяпроживает отдельно, наблюдается у фтизиатра по месту жительства, ородственниках, проживающих отдельно, но имеющих с ним контакт,информации у фтизиатра не было. Данный контакт был выявлен в рамкахданного исследования.
Со слов мамы, о болезни родственника она не знала,он приходил в гости 2-3 раза в неделю на несколько часов. После полученияданной информации ребенок (в возрасте 2,5 года) взят на диспансерный учетк фтизиатру по месту жительства с диагнозом: Туб контакт ВК(+).При постановке на учет к фтизиатру при обследовании ребенкаотмечено, что девочка отстает в физическом развитии, пониженного питания(масса тела 8 кг, ИМТ 12,5), кожные покровы чистые, бледные, сухие.
Тургортканей снижен. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.ЧД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 88 в минуту. Подругим органам без особенностей.123Результаты обследования: ОАК – СОЭ 22 мм/ч, HB – 109 г/л,лейкоциты 3,0*109/л, рентгенография органов грудной клетки – безпатологии, проба Манту с 2 ТЕ и Диаскинтест отрицательные.Проведен расчет риска развития туберкулеза у ребенка по полученнымданным:Показатели пациентаНаличие показателяТуб контактНаличие сопутствующей патологии матери(заболевания мочеполовой системы)Наличие сопутствующей патологии матери(заболевания гепатобилиарной системы)Перинатальный контакт по ВИЧ у ребенкаКандидоз ротовой полости у ребенкаОбнаружение генного материалацитомегаловирусной инфекции у ребенкаСопутствующий хронический вирусный гепатит Су ребенкаГерпетическая инфекция у ребенкаАнемия у ребенкаесть (2)нет (1)есть (2)есть (2)есть (2)есть (2)есть (2)нет (1)есть (2)45,361P = 0,666- высокая вероятность заболеваемости туберкулезомФтизиатром проведены все необходимые мероприятия, контактразобщен.
Было назначено профилактическое противотуберкулезное лечениеизониазидом в течение 3 месяцев, а также лечение у инфекциониста. С мамойпроведена беседа об обязательном применении АРТ. Назначен контроль уфтизиатра каждые 10 дней на период лечения.В течение первого месяца препараты принимала регулярно, затем наприем и обследование не приходила, при неоднократном посещениимедицинской сестры на дому, мама отказалась от дальнейшего лечения.
При124контакте фтизиатра с врачом-инфекционистом выяснилось, что мама такжеперестала давать ребенку АРТ, т.к. считает, что диагноз неверный, девочказдорова.При очередном обследовании у фтизиатра (по контакту с больнымтуберкулезом)через 6 месяцев: ОАК – СОЭ 20 мм/ч, HB – 105 г/л,лейкоциты 3,1×109/л, рентгенография органов грудной клетки – безпатологии, проба Манту с 2 ТЕ и Диаскинтест отрицательные. С мамойпроведена беседа и назначено профилактическое противотуберкулезноелечение, мама дала письменный отказ от лечения.Через 4 месяца после последнего посещения фтизиатра появилисьжалобы на слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела до38,5оС, боль в правом боку, тошноту, жидкий стул.
Поступила в детскоеинфекционное отделение с диагнозом ОРВИ. При поступлении былапроведена рентгенография органов грудной клетки – без патологии. Послепроведенного лечения в течение 10 дней эффекта не отмечалось, жалобысохранялись. Повторно проведена обзорная рентгенография органов груднойклетки: симптом матового стекла, подозрение на диссеминированныйпроцесс.Назначенаконсультацияфтизиатра,поставлендиагноздиссеминированный туберкулез? Был рекомендован перевод в профильноеотделение.При поступлении в детское стационарное туберкулезное отделениесостояние ребенка оценивалось как тяжелое.Объективно при поступлении: девочка астеничного телосложения(масса тела 7 кг), рост 91 см.
Девочка вялая, малоподвижная, отмечаетсяотставание в физическом развитии. Кожные покровы бледные, на коже теламножественные папилломы. Тургор и эластичность тканей снижены.Дыхание в легких жесткое, проводится по всем легочным полям,выслушиваются единичные, непостоянные сухие хрипы. ЧД 24 в минуту.Сердечные тоны ритмичные, приглушены, учащены. ЧСС 103 в минуту.125Живот мягкий, безболезненный. Печень: +2 см от края реберной дуги.Селезенка не пальпируется.При поступлении в отделение выявлено:ОАК: HB – 101 г/л; СОЭ 36 мм/ч; лейкоциты 2,6×109/л.Вирусная нагрузка (РНК ВИЧ) 2.146.000 коп РНК/мл.CD4 – 10% (181кл/мкл), CD8 – 65% (1359кл/мкл), CD3 – 75% (1547кл/мкл).Проба Манту с2ТЕ ППД-Л – отрицательная;Диаскинтест–отрицательный.При проведении рентгенологического обследования: на обзорнойрентгенограмме и линейной томограмме через корень множественныемелкие очаги на всем протяжении легочных полей, расположенныхсимметрично (тотальная мелкоочаговая диссеминация).Компьютерная томография органов грудной клетки: мелкоочаговаядиссеминация по всем легочным полям.Анализ мокроты на МБТ методом микроскопии и посевом –результаты отрицательные.Проконсультированаинфекционистом,поставлендиагнозВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний (4Б).
Назначена АРТ: зидовудин,ламивудин, лопинавир+ритонавир.Консультацияневролога:ППЦНС,задержкафизическогоипсихического развития.На основании проведенного обследования выставлен диагноз: ВИЧинфекция, стадия вторичных заболеваний (4Б), фаза прогрессирования нафоне прерывания АРТ. Острый диссеминированный туберкулез МБТ (-).Кандидоз ротовой полости.
Сопутствующее заболевание: ХВГ С.Диагноз подтвержден на центральной врачебной консультационнойкомиссии ГБУЗ «СОКПТД им. Н.В. Постникова».Назначено лечение туберкулеза по 3 режиму химиотерапии. Через 3месяца после начала лечения стала отмечаться положительная динамика:126состояние улучшилось, прибавила в весе до 10 кг, кожные покровы бледнорозовые, периорбитального цианоза нет. В легких везикулярное дыхание,хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 89 вминуту. Печень, селезенка не увеличены.Отмечена нормализация общего анализа крови: увеличение HB- 121г/л; снижение СОЭ - 21 мм/ч; лейкоциты 3,9×109/л.На фоне АРТ уменьшилась вирусная нагрузка (РНК ВИЧ) до 255.880коп/мл, отмечено увеличение CD4 до 24% (26 кл/мкл), CD8 до 85% (1819кл/мкл).Проба Манту сДиаскинтест–2ТЕ ППД-Л – отрицательная;отрицательный.Через12месяцевпосленачалалеченияотмечаласьстойкаяположительная динамика. Девочка оставалась на стационарном лечении.Кожные покровы чистые, влажные, бледно-розовые.
Масса тела 13 кг. Влегких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердцаясные, ритмичные. ЧСС 88 в минуту. По другим органам без особенностей.В общем анализе крови: увеличение HB до 126 г/л; СОЭ 18 мм/ч;лейкоциты 3,8*109/л.Вирусная нагрузка (РНК ВИЧ) 26.780 коп РНК/мкл.CD4– 28% (301кл), CD8– 82% (1746).Нарентгенографииоргановгруднойклетки–положительнаядинамика, рассасывание очагов, формирование остаточных изменений потипу единичных кальцинатов.Девочка была переведена на санаторное лечение для продолжениялечения туберкулеза.Данный клинический пример показывает, что применение формулырасчетарискаразвитиятуберкулезаупациентовсотсутствиемдиагностических данных за туберкулезную инфекцию (отрицательныедиагностические кожные тесты), позволяет прогнозировать риск развития127туберкулеза.Приналичиирискарекомендованапрофилактическаяпротивотуберкулезная химиотерапия. В данном примере вероятностьзаболевания туберкулезом составила 0,666.
Отказ матери от лечения ребенкау инфекциониста и отказ от ХП туберкулеза доказал, что происходитреализация инфицирования и заболевания туберкулезом, повышение ВН иуглубление иммунодефицита по ВИЧ-инфекции.Данная формула применялась в практике врача-фтизиатра у 38пациентов, где показала высокую эффективность - случаев заболеваниятуберкулезом у детей, прошедших ХП с использованием данной формулы, небыло. Срок наблюдения за данными пациентами составил 3 года.128Перинатальный контакт по ВИЧНаблюдение в СПИД-центре в течение 18 месяцевдиагноз подтвержденжалобы естьжалоб нетдиагноз не подтвержденконтакт с больным туберкулезомСнятие спредоставление данных ККФ окружения ребенкадиагностическиекожные пробыВН, иммунныйстатуссубклиническаядиагностика оппортунистическихинфекцийДиспансерноедиспансерногонаблюдениенаблюденияфтизиатрастадия вторичных заболеванийнаблюдение инфекционистав СПИД-центреприменение формулы для расчета риска заболевания туберкулезомпри наличии более двух факторов рискаприменение формулы для расчета рисказаболевания туберкулезомпри показателях меньше 0,5ХП в условиях СПИД-центрапри показателях больше 0,5проведение обзорной рентгенографииорганов грудной клеткинет измененийпри показателях меньше 0,5ХП в условиях СПИД-центрапри показателях больше 0,5 рекомендованаконсультация фтизиатраесть данные за туберкулезДиспансерноенет данных за туберкулезХП в условиях СПИД-центраконсультация специалистовпо внелегочному туберкулезу ПТДесть измененияконсультация физиатрапри исключении внелегочныхформ туберкулезанет данныхза туберкулезХП в условиях СПИД-центраХП в условияхСПИД-центранаблюдениефтизиатраРисунок 7.3 Алгоритм наблюдения детей с перинатальной ВИЧ-инфекциейесть данныеза туберкулезДиспансерноенаблюдениефтизиатра129ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕПроблема ВИЧ-инфекции, с момента описания первых случаевзаболевания по сегодняшний день становится все более актуальной[26,52,98,99,100,151,186].
Изучение особенностей ВИЧ-инфекции имеет нетолько медицинскую, но и социальную значимость, поскольку инфекцияявляется одним из опаснейших заболеваний человека, приводящим кнеизбежной гибели инфицированных [14,66,67,112,143,152].Кувеличениючислазараженныхдетейприводитповышениеколичества женщин, больных ВИЧ-инфекцией, и, как следствие, увеличениечисла родов ВИЧ-позитивными матерями. Причинами перинатальнойпередачи ВИЧ являются поздние стадии ВИЧ-инфекции у беременнойженщины, отсутствие любого из этапов ХП, определяемый уровень вируснойнагрузки (ВН) у матери к 36 неделе беременности, преждевременное излитиеоколоплодных вод с длительным безводным промежутком, инвазивныевмешательства,повреждающиеплод,недоношенность(гестационныйвозраст менее 37 недель), наличие клинических признаков внутриутробногоинфицирования, грудное вскармливание [100,105,182].К концу 2016 г.
в России было выявлено более 400 тыс.инфицированных ВИЧ женщин, от них родилось более 176 тыс. детей.Диагноз ВИЧ был установлен 9 448 детям до 14 лет [67,84].Ситуация по ВИЧ-инфекции у детей является одной из напряженных вРоссии, к таким территориям относится и Самарская область [45,46]. ВИЧинфекция является одной из причин появления туберкулеза в результатеформирования иммунодефицита и снижения количества CD4 клеток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
