Диссертация (1139869), страница 18
Текст из файла (страница 18)
РостколичествадетейсВИЧ-инфекциейможетвестикизменениюэпидемиологической ситуации по туберкулезу у детей в будущем послепериода формирующейся положительной динамики в последние годы.Диссертационное исследование посвящено изучению течения ВИЧинфекции как фактора риска туберкулеза у детей для своевременного130проведения профилактических мероприятий и снижениязаболеваемоституберкулезом. В связи с появлением случаев заболевания туберкулезом детейсВИЧ-инфекцией,намибылиотобранывсепациенты,давшиеинформированное согласие на включение в исследование.Изучена эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Самарскойобласти. Осуществлено наблюдение за 124 детьми в возрасте от 1 до 14 лет.Контрольную группу составили 50 детей с перинатальным контактом поВИЧ и отсутствием реализации инфекции.Определена реальная практика проведения ХП в Самарском регионе:полная ХП проведена в 86,8% случаев; в большинстве случаев неполногопроведения ХП был нарушен первый ее этап, в основном за счет того, чтобеременная женщина не состояла на учете в женской консультации – 49,6%.В результате этого реализация перинатального контакта за весь периодэпидемии ВИЧ-инфекции в Самарской области составила 4,8%.Выделены статистически значимые факторы риска реализации ВИЧинфекции у детей с перинатальным контактом: определяемый уровеньвирусной нагрузки (ВН) у матери к 36 неделе беременности,вскармливание,осложненноетечениебеременностиигрудноеродов(преждевременное излитие околоплодных вод с длительным безводнымпромежутком,инвазивныевмешательства,повреждающиеплод,недоношенность, наличие внутриутробного инфицирования).Среди путей инфицирования большинство детей заразились ВИЧинфекцией в антенатальном периоде или родах (93,5%, n=116), однако имеломесто заражение детей и в послеродовом периоде (6,5%, n=8).У большинства детей ВИЧ-инфекция была определена в первые двагода жизни (76,6%, n=95).Преобладала 4 стадия ВИЧ-инфекции (стадия вторичных заболеваний).Выявлены клинические особенности перинатальной ВИЧ-инфекции ввиде генерализованной лимфаденопатии (в I Б подгруппе в 1,3 раза чаще).
У131детей обеих подгрупп отмечены частые затяжные, рецидивирующиеинфекции различной этиологии. Частота острых респираторных вирусных ибактериальных инфекций в I Б подгруппе детей была в среднем 6,5 случаевв год, в I А подгруппе - 4,0 случая в год (р>0,5).Поражениянервнойсистемы(задержканервно-психическогоимоторного развития, поведенческие нарушения, неврозоподобные состоянияи др.) определены у большинства обследованных пациентов, в 4 стадии ВИЧинфекции - у всех больных.
Из соматических сопутствующих заболеванийчаще определена анемия (1/4 детей), гипотрофия (1/5 больных). Индексмассы тела у пациентов I Б подгруппы составил 14,5. Среди заболеванияорганов и систем чаще выявлены поражения желудка и кишечника.Сопутствующая патология в I Б подгруппе детей определена в 1,5 раза чаще.Вторичные инфекции у детей с 4 стадией отмечены в 5,4 раза чаще.Преобладали инфекции герпетической группы - 25,8% (при иммунодефицитев 4,5 раза чаще).
Наличие инфекций было у трети пациентов, тогда какмолекулярная диагностика подтвердила наличие в 74,2% случаев.Клиническими особенностями вторичных инфекций были: частыерецидивы заболевания (герпетическая инфекция, кандидозы); склонность кзатяжному и хроническому течению; стертость клинической картины:умеренная лихорадка или ее отсутствие на фоне иммуносупрессии.
Чащепротекали в виде латентной инфекции: герпетическая инфекция клиническибыла определена у 20% пациентов с лабораторным подтверждением.У детей IБ подгруппы определен умеренный иммунодефицит 332,0[276,0÷457,0], U=972, р=0,002 (у детей до 5 лет уровень CD4-лимфоцитовбыл 20%). При проведении корреляционного анализа по Кендаллу выявленасильная связь CD4-лимфоцитов с наличием ГИ (r= - 0,55, р<0,05) икандидозной инфекции (r= - 0,81, р<0,05).На втором этапе для изучения инфицирования микобактериямитуберкулеза было взято под наблюдение 29 детей из IА подгруппы (n=14) и132IБ подгруппы (n=15).
В течение наблюдаемого периода (5 лет) туберкулезнаяинфекция была диагностирована у 89,65% (n=26) у детей с ВИЧ-инфекцией.При этом ведущим фактором был контакт с больным туберкулезом 84,61%(n=19). Диагностические кожные пробы можно использовать для раннеговыявлениятуберкулезнойтуберкулезнойинфекции,инфекции.пробаВМантураннемс2периодеТЕпервичнойППД-Лявляетсячувствительной. Диаскинтест показал активность туберкулезной инфекциине менее чем в 50%, что позволило этим детям скорректироватьхимиотерапию,назначеннаябылоАРТназначено2препаратапревентивнаяСвоевременно[12,72].противотуберкулезнаятерапияпредупреждают развитие локальных форм туберкулеза [57].На третьем этапе, для изучения особенностей течения туберкулеза удетей, больных ВИЧ-инфекцией, сформировано 2 группы: группа изучения –дети, больные ВИЧ-инфекцией с локальной формой туберкулеза (n=26),группа сравнения – дети, больные локальной формой туберкулеза без ВИЧинфекции (n=50).
Проведен сравнительный анализ по группам.По результатам работы можно отметить, что туберкулез и в изучаемойгруппе и в группе сравнения чаще выявлялся при активном выявлении 91,15% (n=25) и 92% (n=46) соответственно. Все дети были старше трех лет.Преобладалидетиввозрастеот8до14лет.Приизученииэпидемиологического фактора риска (контакт с больным туберкулезом)отмечено, что дети из группы ТБ/ВИЧ чаще имели контакт с больнымтуберкулезом (80,77%) по сравнению с группой без ВИЧ (42%). При этомдостоверное значение имел контакт с больным туберкулезомматерью иотцом (в 5 раз чаще). Социальный фактор, как один из факторов риска, водинаковой степени присутствовал как в группе ТБ/ВИЧ, так и в группесравнения: это неполные семьи (р=0,5), опекунство (р=0,4).
При изучениисемейного анамнеза, в группе ТБ/ВИЧ почти половина матерей являлисьпотребителями инъекционных наркотиков (46%), в группе сравнения также133это фактор имел значение, но в меньшей степени (22%).У женщин,принимающих наркотики, именно этот факт признавался как причинаинфицированияВИЧ.ВгруппеТБ/ВИЧчащеприсутствовалисопутствующие заболевания у матерей: хронический вирусный гепатит «В» и«С» почти в 4 раза чаще, чем в группе сравнения, хроническаяурогенитальная инфекция также чаще встречалась в первой группе. Данныефакторы не являются прямыми причинами развития туберкулеза, но поданным авторов являются ведущими, влияющими на показатель здоровьяноворожденного [11,89,90].Важным фактором защиты от локальных форм туберкулеза являетсявакцинация.Внашемисследованииприизученииэффективностивакцинации можно отметить, что в группе изучения в 84,62% дети в связис перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции не получили вакцинациюBCG, что предполагает это как значимый фактор риска развития туберкулеза.При изучении форм туберкулеза отмечено у детей ТБ/ВИЧ-инфекциейзначительное преобладание первичных форм туберкулеза (84,61%), ТВГЛУ в65,38% и ПТК в 19,23% (n=5), тогда как в группе сравнения (у детей безВИЧ-инфекции) первичные формы туберкулеза были только в половинеслучаев –52%.
В группе пациентов ТБ/ВИЧ бактериовыделение выявленобыло в 7,7% (2 случая), в группе сравнения бактериовыделение было в 3 разачаще, при этом в 15,39% (n=2) была выявлена МЛУ. Несмотря на наличиебольшего количества факторов риска у детей с ВИЧ, при своевременномвыявлении и лечении отмечается положительная динамика с излечением оттуберкулеза.Порезультатамработыбыларазработанаформуларасчетавероятности развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей наосновании уравнения логистической регрессии и предложен алгоритм дляиспользования в клинической практике (рис.
8.1).134Данный подход был применен в практической работе педиатров,инфекционистов, фтизиатров. При использовании данной формулы валгоритме наблюдения детей инфекционистом и фтизиатром назначаласьХП, случаев заболевания туберкулезом не выявлено.135ВЫВОДЫ1.Самарская область относится к высокопораженным регионам России,характеризуется генерализованной стадией эпидемии ВИЧ (1,1% населенияимеют положительный ВИЧ-статус, распространенность инфекции средибеременных женщин составляет 2,2%).2.РеализацияСамарскойперинатальногообластисоставилапутипередачи4,8%.УдетейВИЧ-инфекциисвперинатальныминфицированием ВИЧ достоверным фактором риска является определяемыйуровень вирусной нагрузки у матери к 36 неделе беременности; грудноевскармливание; осложненное течение беременности и родов.3.Ведущие клинические особенности перинатальной ВИЧ-инфекции ввысокопораженном регионе: частое поражение нервной системы, нарушениефизического развития,высокая частота сопутствующих хроническихзаболеваний, преобладание инфекций герпетической группы.4.Развитие ТБ у детей с ВИЧ-инфекцией, не вакцинированных БЦЖ, принаблюдении в течение 5 лет составило27,08%, основной причинойинфицирования являлось проживание в семье с больным туберкулезом –84,61%.
Факторами, влияющими на риск развития туберкулезной инфекции уребенка,былитакжеперинатальноеинфицированиеВИЧ,наличиеиммунодефицита, ХВГ «С», герпетической инфекции, сопутствующаяанемия.5.Локальные формы туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией встречалисьу детей старше трех лет, преимущественно в возрасте от 8 до 14 лет (65,4%).Из всех форм преобладал туберкулез внутригрудных лимфатических узлов,решающая роль в диагностике которого принадлежит компьютерной136томографии. У детей с локальными формами туберкулеза, больных ВИЧинфекцией,диагностикатуберкулезаосложняетсяотрицательнымирезультатами пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л в 15,38% случаев и Диаскинтеста в30,76% случаев.6.Сучетомиспользованиялогистическоймоделивозможнопрогнозировать развитие туберкулеза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
