Диссертация (1139842), страница 8
Текст из файла (страница 8)
ХСН2.ХСН3.ХСНс АХЗс ЖДАбез анемии(n=35)(n=10)(n=35)(n=20)10,11±9,90±13,18±13,54±0,2230,460,1380,271Эритроциты3,67±3,77±4,30±4,40±,*1012/л0,0850,0970,0700,075MCV, fl83,86±77,50±89,09±88,10±0,9691,920,8610,92928,76±27,21±30,57±30,66±0,3401,430,2770,28233,17±32,38±33,84±34,74±0,3160,540,1490,2950,85±0,76±0,92±0,91±0,0140,030,0100,009Hb, г/длMCH, pgМСНС, g/dlЦП4.КГр (t)1-21-31-42-40,582<0,0001<0,0001<0,00010,445<0,001<0,0010,003<0,00010,0070,014<0,00010,0270,0110,020<0,00010,0960,1590,003<0,0001<0,00010,0040,004<0,0001Таблица 6Различия по тяжести анемии, МСV и ЦП у больных ХСН с АХЗ и ХСН с ЖДАПоказателиХСН с АХЗХСН с ЖДА р (ТКФ)(n=35)(n=10)Легкая степень анемии, Hb от 11 до 12 г/дл35% (n=12)30% (n=3)1,000Средняя степень анемии, Hb от 9 до 11г/дл42% (n=15)40% (n=4)1,000Тяжелая степень анемии, Hb <9 г/дл23% (n=8)30% (n=3)0,687MCV < 80 fl29% (n=10)60% (n=6)0,131MCV от 80 до 100 fl71% (n=25)40% (n=4)0,131ЦП < 0,8540% (n=14)80% (n=8)0,035ЦП от 0,85 до 1,0560%(n=21)20% (n=2)0,035Тяжесть анемии (ВОЗ, 2008)МСV, flЦветовой показатель44Между больными ХСН с АХЗ и ХСН с ЖДА также выявленызначимые различия по показателям феррокинетики: уровню сывороточногожелеза (р=0,045), трансферрина (р <0,0001), % НТЖ (р=0,016) и уровнюферритина (р <0,0001).
При этом у 54% больных с АХЗ выявлен нормальный(30-100 мкг/л) уровень ферритина, что указывает на функциональныйдефицит железа, а у 46% больных с АХЗ - повышенный уровень ферритина(100-505 мкг/л), что указывает на отсутствие дефицита железа. Тогда как увсех больных ХСН с ЖДА выявлен абсолютный дефицит железа: крайненизкие уровни сывороточного железа, ферритина и % НТЖ (Табл.7).Между больными ХСН с АХЗ и ХСН без анемии выявлены высокозначимые различия по показателям феррокинетики: уровню сниженногосывороточного железа (р <0,0001), % НТЖ (р <0,001).
Также выявленывысоко значимые различия по показателям феррокинетики между больнымиХСН с АХЗ и пациентами КГ: уровню сывороточного железа (р<0,0001), %НТЖ (р<0,001) и ферритину (р = 0,041) (Табл.7).Таблица 7Различия по показателям феррокинетики у больных ХСН с АХЗ, ХСН с ЖДА,ХСН без анемии и пациентов КГПоказатели1.ХСН2.ХСН3.ХСНбез 4.КГc АХЗс ЖДАанемии(n=35)(n=10)(n=35)(n=20)Сыв.Fe,7,30±4,86±14,44±15,46±мкмоль/л0,2700,770,9020,772Трансферрин,2,44±2,96±2,33±2,32±г/л0,0840,230,0540,073% НТЖ12,37±7,22±24,382±26,54±0,6741,5041,4571,511Ферритин,131,97± 18,90±102,00±85,60±мкг/л17,9936,8686,4313,59р (t), p (NK)1-21-31-42-40,045<0,0001 <0,0001 <0,0001<0,00010,4320,700<0,00010,016<0,001<0,001<0,001<0,00010,1810,0410,00445Таким образом, выраженность анемии у больных ХСН с АХЗнеглубокая -у 77% легкой и средней степени и преимущественнонормоцитарная и нормохромная, и напротив, у 70 % больных ХСН с ЖДАанемия средней и тяжелой степени и преимущественно микроцитарнаяи гипохромная, при этом у 54% больных ХСН с АХЗ выявленфункциональный дефицит железа, а у 46% - его отсутствие, тогда как увсех больных ХСН с ЖДА выявлен абсолютный дефицит железа.III.3.
Различия в выраженности воспалительного синдрома у больныхХСН с АХЗ, ХСН с ЖДА и ХСН без анемииМежду больными ХСН с АХЗ и ХСН с ЖДА выявлены значимыеразличия по уровням СРБ (р=0,049) и ИЛ-6 (р=0,011), при этом междубольными ХСН с ЖДА и пациентами КГ значимых различий по уровню СРБи ИЛ-6 не выявлено (р=0,769 и р=0,265 соответственно). Кроме того,выявлены значимые различия по уровню ИЛ-6 между больными ХСН с АХЗи ХСН с ЖДА (р=0,011), тогда как между больными ХСН с ЖДА ипациентами КГ значимых различий не выявлено (р=0,265) (Табл.8).Выявлены значимые различия между больными ХСН с АХЗ и ХСН безанемии по уровню СРБ (р=0,020), при этом уровень СРБ был также значимовыше у больных ХСН с АХЗ, чем у пациентов КГ (р=0,025). Также выявленывысоко значимые различия между больными ХСН с АХЗ и пациентами КГ поуровню ИЛ-6 (р=0,001), а также - между больными ХСН без анемии ипациентами КГ (р<0,001), в то время как между больными ХСН с АХЗ и ХСНбез анемии значимых различий не выявлено (р=0,456) (Табл.8).46Таблица 8Различия по показателям воспаления у больных ХСН с АХЗ, ХСН с ЖДА,ХСН без анемии и пациентов КГПоказателиСРБ, мг/лИЛ-6,пг/мл1.ХСН2.ХСН3.ХСН4.КГс АХЗс ЖДАбез анемии(n=35)(n=10)(n=35)(n=20)20,6±5,58 ±7,8±2,9±5,31,250,950,35,51±2,23±7,40±0,82±0,7830,992,0600,130р(D), p(NK)1-21-31-42-40,0490,0200,0250,7690,0110,4560,0010,265При проведении корреляционного анализа по Спирмену у больныхХСН с АХЗ выявлены значимые положительные связи средней силы: междуИЛ-6 и ферритином (r(S)=0,404, р(r)=0,016), ИЛ-6 и СРБ (r(S)= 0,427, р(r)=0,010).
И напротив, у больных ХСН без анемии выявлены незначимые связимежду ИЛ-6 и ферритином (r(S)= -0,288, р(r)=0,093), но выявлена значимаяположительная связь средней силы между ИЛ-6 и СРБ (r(S)= 0,395, р(r)=0,019). У больных ХСН с ЖДА все указанные связи незначимые: междуИЛ-6 и ферритином (r(S)= 0,193, р(r)= 0,593), ИЛ-6 и СРБ (r(S)= 0,623, р(r)=0,071). Также у пациентов КГ выявлены незначимые связи: между ИЛ-6 иферритином (r(S)= 0,106, р(r)= 0,657), ИЛ-6 и СРБ (r(S)=0,387, р(r)= 0,092)(Рис.6,7).Ферритин, мкг/л4762040025016010062401,416106,24,02,51,60,160,4012,56,21640100ИЛ-6, пг/млХСН с АХЗХСН с ЖДАХСН без анемииКГРисунок 6 - Корреляции между средними уровнями ИЛ-6 и ферритина у больныхСРБ, мг/лХСН с АХЗ, ХСН с ЖДА, ХСН без анемии и пациентов КГ.25016010062402516106,24,02,51,610,620,160,412,56,21640100ИЛ-6, пг/млХСН с АХЗХСН с ЖДАХСН без анемииКГРисунок 7 - Корреляции между средними уровнями ИЛ-6 и СРБ у больных ХСН сАХЗ, ХСН с ЖДА, ХСН без анемии и пациентов КГ.Таким образом, для больных ХСН с АХЗ, в отличие от больных ХСНс ЖДА характерно наличие лабораторных признаков воспалительногосиндрома.
Кроме того, важным является выявление у больных ХСН с АХЗзначимых положительных связей между ИЛ-6 и ферритином, ИЛ-6 иСРБ, что указывают на роль воспаления в патогенезе АХЗ. У больных48ХСН с ЖДА аналогичные связи незначимы, что указывает наотсутствие роли воспаления в патогенезе ЖДА.III.4. Различия по уровню ЭПО у больных ХСН с АХЗ, ХСН с ЖДА, ХСНбез анемии и связи между ЭПО и цитокином - ИЛ-6Как у больных ХСН с АХЗ, так и у больных ХСН с ЖДА, выявленывысокие уровни ЭПО без значимых различий между ними (р =0,913), приэтом уровни ЭПО были значимо выше в обеих группах, чем у пациентов КГ(р <0,001) и пациентов ХСН без анемии (р=0,002) (Табл.9).Таблица 9Средний уровень ЭПО у больных ХСН с АХЗ, ХСН с ЖДА, ХСН без анемии и в КГПоказатели1.ХСН2.ХСН3.ХСН без4.КГс АХЗс ЖДАанемии(n=35)(n=10)(n=35)(n=20)ЭПО,44,92±44,13±19,28±17,30±мМЕ/мл5,3676,232,3263,302p(H)1-20,9131-3,1-4,2-32-40,002<0,0010,002<0,001При проведении корреляционного анализа по Спирмену у больныхХСН с АХЗ выявлены значимые положительные связи средней силы междуИЛ-6 и ЭПО (r(S)=0,424, р(r) =0,011).
И напротив, у больных ХСН с ЖДА,ХСН без анемии и пациентов КГ между ИЛ-6 и ЭПО выявлены незначимыесвязи (r(S)=0,006, р(r) =986, r(S)=0,241, р(r) =0,163, r(S)=0,056, р(r)ЭПО, мМЕ/мл=0,816(рис.8).16010062402516106,24,02,51,610,160,412,56,216ИЛ-6, пг/млХСН с АХЗХСН с ЖДАХСН без анемииКГ4010049Рисунок 8 - Корреляции между средними уровнями ИЛ-6 и ЭПО у больных ХСН сАХЗ, ХСН с ЖДА, ХСН без анемии и пациентов КГ.Таким образом, как у больных ХСН с АХЗ, так и у больных ХСН сЖДА выявлены высокие уровни ЭПО. И если для ЖДА это характерно,так как хроническая кровопотеря увеличивает синтез ЭПО [74], то дляАХЗмногиеавторыуказываютнаснижениеуровняЭПО[6,11,13,125,188].
Однако другие авторы [54,77,165,227], указывают навысокие уровни ЭПО у больных АХЗ. Более того, показано, что высокийуровень ЭПО у больных ХСН и анемией ассоциируется с последующиминеблагоприятными событиями [165] и является независимым маркеромплохого прогноза [227]. Кроме того, обращает внимание наличиеположительной связи между ИЛ-6 и ЭПО у больных ХСН с АХЗ, чтоможет указывать на снижение активности ЭПО под влиянием ИЛ-6, всвязи с чем коррекции анемии не происходит.III.5. Различия по тяжести ХСН и коморбидности у больных ХСН с АХЗ,ХСН с ЖДА и ХСН без анемииIII.5.1. Различия по тяжести ХСН, сердечной и внесердечнойкоморбидности у больных ХСН с АХЗ и ХСН с ЖДАБольные ХСН с АХЗ значимо не различались от больных ХСН с ЖДАпо полу, возрасту, но значимо различались по проявлениям и течению ИБС,тяжести ХСН, сердечной и внесердечной коморбидности, так как больные сЖДА подбирались целенаправленно без воспалительных заболеваний, беззастойной ХСН, с минимальной коморбидностью, чтобы исключить влияниекакого – либо воспаления на формирование анемии, но хронической кровопотерей (Табл.10,11).с доказанной50Таблица 10Различия по полу, возрасту, тяжести ХСН (по классификации ХСН ОССН (2002),уровню NТ-proBNP, ФВ и диастолической дисфункции у больныхХСН с АХЗ и ХСН с ЖДАПоказателиХСН с АХЗ(n=35)ХСН с ЖДА(n=10)ТестВозраст и полСредний возраст, лет84,5±0,5785,1 ±1,47tМедианы возраста, лет84 (76-90)83 (75-89)UПол, муж.46% (n=16)40% (n=4)ТКФПол, жен.54% (n=19)60% (n=6)ТКФТяжесть ХСН, NТ-proBNP, ФВ и диастолическая дисфункцияХСН 2Аст-II ФК0 % (n=0)60% (n=6)МП χ²ХСН 2А ст-III ФКХСН 2Б ст-III ФКХСН 2Б ст-IV ФКХСН 3ст-IV ФКNТ-proBNP, fmol/mlФВ, %р0,0980,2141,0001,000<0,001ФВ (< 40%)11% (n=4)17% (n=6)26% (n=9)46% (n=16)1228±25845±1,729% (n=10)20% (n=2)20% (n=2)0% (n=0)0% (n=0)268±5352±2,120% (n=2)МП χ²МП χ²МП χ²МП χ²НННФВ (40 – 49%)54% (n=19)20% (n=2)Н0,078ФВ (50 и > %)17% (n=6)60% (n=6)Н0,013Диастолическая дисфункция I типа20% (n=7)90% (n=9)Н0,001Диастолическая дисфункция II типа31% (n=11)0 % (n=0)Н0,089Диастолическая функция не исследовалась(ФП)49% (n=17)10% (n=1)Н0,6011,0000,1730,0080,0060,2850,7050,03451Таблица 11Различия по сердечной и внесердечной коморбидности у больныхХСН с АХЗ и ХСН с ЖДАНозологииХСН с АХЗХСН с ЖДА(n=35)(n=10)ТестрСердечная коморбидностьГипертоническая болезнь100% (n=35)100% (n=35)ТКФ1,000ИБС: Стенокардия II-IV ФК92% (n=32)70% (n=7)ТКФ0,037Перенесенный инфаркт миокарда80% (n=28)30% (n=3)ТКФ 0,005Постоянная форма ФП49% (n=17)10% (n=1)ТКФ 0,034Пароксизмальная форма ФП26% (n=9)10% (n=1)ТКФ 0,415СССУ.
ЭКС14% (n=5)0% (n=0)ТКФ 0,571Тромбоэмболия легочной артерии9% (n=3)0% (n=0)ТКФ 0,173Внесердечная коморбидностьПневмонии87% (n=30)0% (n=0)ТКФ 0,000Сахарный диабет 2 типа46% (n=16)0% (n=0)ТКФ 0,008Рецидивирующие инфекции74% (n=26)0% (n=0)ТКФ 0,003мочевыводящих путейВоспалительные заболевания на коже20% (n=7)0 % (n=0)ТКФ 0,320нижних конечностей (трофические язвы)Хронический атрофический гастрит29%(n=10)100% (n=10)ТКФ 0,568Эрозивно-язвенные поражения желудочно- 0% (n=0)100% (n=10)ТКФ <0,001кишечного тракта, геморройХБП 2 ст.3% (n=1)40 % (n=4)МП χ² 0,006ХБП 3А ст.20% (n=7)20% (n=2)МП χ² 1,00ХБП 3Б ст.43% (n=15)40% (n=4)МП χ² 1,00ХБП 4ст.34% (n=12)0 % (n=0)МП χ² 0,042СКФ, мл/мин38,1+2,246,9+2,4ТКФ 0,079Индекс коморбидности (Charlson М.Е.)8-9 баллов60% (n=21)90% (n=9)U0,04610-11 баллов40% (n=14)10% (n=1)U0,044Примечание: ФП - фибрилляции предсердий, СССУ- синдром слабости синусового узла,ЭКС-электрокардиостимулятор.III.5.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
