Диссертация (1139842), страница 3
Текст из файла (страница 3)
С возрастом частота ХСН значительно увеличивается [46, 194],более 65 % больных ХСН находятся в возрастных группах старше 60 лет [46],а декомпенсированная ХСН является основной причиной госпитализациисреди пожилых людей [3,161].Анемия является частым осложнением ХСН [133, 202], котораявыявляется от 9 до 61% случаев [139,182,245], что зависит от тяжести ХСН иприменяемых критериев анемии [216]. Особенно часто (до 80%) онаразвивается у больных с IV ФК ХСН [226]. По данным многих авторованемия усугубляет течение ХСН и ухудшает прогноз [1,60,98,162,188,245],так как снижение уровня гемоглобина усугубляет системную гипоксию ипровоцирует стойкую ишемию миокарда [42].
Так в исследовании Maggioni ссоавт. [153] показано, что смертность у больных ХСН с анемией была на26% выше в течение двух лет, чем у больных ХСН без анемии. В крупномобзоре, включавшем 34 исследования [115] общая смертность больных ХСНс анемией составила 46,8% против 29,5% пациентов ХСН без анемии. Висследовании OPTIME [102] показано увеличение риска смерти илиповторной госпитализации на 12% при уровне гемоглобина менее 12 г/дл.На рисунке 1 представлена взаимосвязь ХСН и анемии. Увеличениепотреблениямиокардомкислородапроисходитпутемнарастания14внутримиокардиального напряжения вследствии дилатации полостей сердца.В условияханемииснижениекоронарногорезерва иповышенноепотребление миокардом кислорода вызывают апоптоз, то есть гибелькардиомиоцитов и усугубляют ХСН [67,83,99].
После чего снижениепочечного кровотока и уменьшение синтеза эритропоэтина приводят кснижению эритропоэза [56].Снижениесодержаниягемоглобинаспособствуетразвитиюгипоксемии и тканевой гипоксии, которые компенсируются периферическойвазодилатацией, а в ответ на вазодилатацию и снижение артериальногодавления происходит компенсаторное повышение симпатического тонуса,что конечном итоге ухудшает почечный кровоток [207].
Снижение почечногокровотока ведет к активации ренин – ангиотензин – альдостероновойсистемы. Повышение выброса альдостерона приводит к увеличению синтезаальдактона и задержке натрия и воды в организме, что с свою очередь ведет кувеличению объема циркулирующей крови и возврата крови к сердцу[67,207].15Рисунок 1 - Схема взаимосвязи ХСН и анемии (Besarab A., Hörl W. H., SilverbergD.,2009) [67].Причины развития анемии при ХСН разнообразны.
Так, в крупномканадском исследовании, включавшем 12 065 пациентов с ХСН у 27%пациентов была выявлена ЖДА, у 8% - В12 –дефицитная, у 7% фолиеводефицитная анемия, а у большинства (58%) пациентов выявлена АХЗ[101].В исследовании Opasich C [183], включавшем пациентов с ХСН, такжевыявлена большая частота АХЗ (57%). Другие авторы (J.N.
Nanas с соавт.2006), напротив, у 73% больных ХСН выявили ЖДА, АХЗ – у 18,9 %, у 5,7 %пациентов причиной анемии была гемодилюция, а у 2,4 % больных– анемиятрактовалась как следствие приема лекарств [169]. Аналогичные данныеприводят H. Tanner и соавт. (2002): ЖДА была выявлена у 70% пациентов cХСН, а АХЗ - у 15,8 % [218], но в приведенных двух последнихисследованиях пациенты были среднего возраста, критерии для выделенияАХЗ были еще нечетко сформулированы, а гепсидин не исследовался.Таким образом, у больных ХСН чаще всего развиваются две самыераспространенные в популяции формы анемии: АХЗ и ЖДА, при этомданных о частоте встречаемости анемий у больных ХСН пожилого истарческого возраста недостаточно ввиду частого исключения этой категориибольных из исследований, что требует уточнения.ЖДА впервые была описана Johannes Lange еще в 1554 г., который далей название "morbus virgineus", связывая ее развитие с регулярнойежемесячной потерей крови у молодых девушек.Об АХЗ впервые упоминается относительно недавно, в 1930 году, а в1950 году ее полное описание представил Cartwright GE [79].
В литературеАХЗ также называется «анемия воспаления» или цитокин-индуцированнаяанемия, или «цитокин-опосредованная анемия, так как считается, что воснове развития АХЗ лежит иммуноопосредованный механизм [236], австречается она при самых разных состояниях: у больных с инфекциями,16воспалительными заболеваниями, опухолями, хронической почечной ихронической сердечной недостаточностью, то есть с самыми различнымихроническими процессами в организме.Согласно проведенным в последние два десятилетия крупнымэпидемиологическимисследованиям-вчастностиRENAISSANCE[59](2003,912 чел.) при ХСН выявлено значительное количество больных с АХЗ- до 24%, при этом ее частота при III ФК ХСН достигает 58% [101] и даже 79% при IV ФК [205], опережая самую распространенную в популяции ЖДА,тогда как при I и II ФК ХСН частота АХЗ может не достигать и 10% [205].В отличие от ЖДА, АХЗ часто не диагностируется [32], в первуюочередь, в связи с тем, что на ранних стадиях протекает как нормоцитарная инормохромная [15, 94, 170], а умеренное снижение цифр гемоглобинаобъясняется алиментарным фактором [39], при этом такие ее проявления, какодышка, слабость и тахикардия укладываются врачами целиком в рамкиХСН [38], что приводит к постановке неправильного диагноза и,следовательно, неправильной тактике лечения [179].Лабораторными особенностями АХЗ являются, кроме самой анемии (тоесть снижения уровня гемоглобина), нормохромия или в ряде случаевгипохромия (когда уровень цветового показателя несколько ниже нормы),низкийуровеньсывороточногожелезаприсниженнойобщейжелезосвязывающей способности сыворотки и, соответственно, не оченьнизким % НТЖ [9].
Характерным лабораторным признаком является такженормальный или чаще повышенный уровень сывороточного ферритина из-завлияния на него воспалительного процесса, лежащего в основе самогозаболевания [98, 236]. Кроме того, при АХЗ выраженных признаков гемолизане бывает, а существенные изменения гемопоэза по данным стернальнойпункции и трепанобиопсии отсутствуют [9].В отличие от АХЗ, диагноз ЖДА нетруден и устанавливается приналичии сочетания следующих характеристик: анемия с гипохромией имикроцитозом эритроцитов, абсолютный дефицит железа, доказанный не17только низким уровнем сывороточного железа <12 мкмоль/л, но иферритином сыворотки <30 мкг/л, а также - низким % НТЖ <20% иобязательным наличием доказанной хронической кровопотери в качествепричины развития ЖДА [39,75,129,163].ИзменениеметаболизмажелезаприАХЗхарактеризуетсяперераспределительным дефицитом железа, снижением сывороточногожелеза, трансферрина и повышением уровня ферритина [195].
Ферритинотносится к белкам острой фазы воспаления, поэтому повышенный уровеньферритина в сыворотке крови при АХЗ может отражать не только запасыжелеза в организме, но и явиться проявлением воспаления [172], что служитпрепятствием для однозначной трактовки при его повышенном уровне[169 193,194,222].
По мнению J. Nanas и соавт. [169] ферритин сыворотки неявляется надежным маркером дефицита железа у пациентов с ХСН.При АХЗ ключевым вопросом является определение наличия илиотсутствия дефицита железа [15,39], что имеет важное практическоезначение, так как выявление и коррекция дефицита железа при анемияхкрайне важны, поскольку больные ХСН с АХЗ и дефицитом железа имеютхудший прогноз и выживаемость [247]. В то же время имеются сообщения,что у пациентов с функциональным дефицитом железа назначениепрепаратов железа может быть неэффективным, несмотря на то, что имеютсяпризнаки дефицита железа [134,181].Этот вопрос остается не до концаизученным, что требует дальнейший исследований.При ЖДА, как известно развивается истинный или абсолютныйдефицит железа [15,39], при котором назначение препаратов железаприводиткбыстромупотреблениюегоэритроиднымиклетками-предшественницами и активации эритропоэза, компенсируя тем самыманемию [129].I.2.
Механизмы развития АХЗ и ЖДА у больных ХСНДо настоящего времени, все механизмы анемии у пациентов с ХСН доконца не известны. Потенциальными причинами развития анемий при ХСН18являются: ишемическое повреждение костного мозга, снижение синтеза ЭПОвпочках,нарушениезахватаЭПОкостныммозгом,снижениевысвобождения железа из ретикуло-эндотелиальной системы, токсическоедействие цитокинов, микрокровотечения вследствие длительного приемапрепаратов аспирина, подавление синтеза ЭПО длительным приемомингибиторов ангиотензин-превращающего фермента [73, 81, 126].Причиной развития ЖДА является нарушение баланса в сторонупреобладания расходования данного микроэлемента над поступлением,которое наблюдается при различных физиологических и патологическихсостояниях [22], а наиболее частой причиной у больных ХСН пожилого истарческоговозрастаявляетсяхроническаякровопотерявследствиеэрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта [7, 50].Кроме того, частой причиной развития ЖДА у больных ХСН пожилогоистарческоговозраста(несбалансированноеявляетсяпитание,инедоедание)алиментарныйинарушенияфакторвсасывания(мальабсорбция, воспалительные заболевания кишечника) [1, 8, 211].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
